【正文】 家，醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)已初具規(guī)模。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網(wǎng)絡及時監(jiān)控,增強了動態(tài)管理,、藥品價格等及時在網(wǎng)上公布,讓定點醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。定點醫(yī)院管理中存在的主要問題及原因在醫(yī)院方面,一是醫(yī)院作為一個獨立的經(jīng)濟主體,追求利益最大化,“以藥養(yǎng)醫(yī),以藥補醫(yī)“,超范圍檢查,開大處方,部分參保人員通過各種手段與醫(yī)生的關系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統(tǒng)籌基金；二是一些小醫(yī)院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發(fā)生,如交通事故、自殺等,經(jīng)醫(yī)生偽造病歷,醫(yī)患雙方達成默契來套取醫(yī)?；?嚴重危脅醫(yī)保基金的合理支出；三是醫(yī)務人員對醫(yī)保費用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,是否增大病人的負擔,是每個醫(yī)務工作者應該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫(yī)保部門；四是有的醫(yī)院采取的”你有政策,我有對策的方法,千方百計地把費用轉(zhuǎn)嫁到病人頭上,增加病人和醫(yī)保的負擔。在管理方面,醫(yī)保部門與各定點醫(yī)院只是合作關系,沒有隸屬關系,合不合作,主動權在醫(yī)院。因而,管理難度比較大,再加上醫(yī)院的管理水平參差不齊,且涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等多部門,只靠一個醫(yī)保部門很難管理。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費用增長控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負擔,使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風險壓力。,它的特點是可以及時、方便、經(jīng)濟地為參保人員提供服務,合理有效地使用醫(yī)療資源。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機構對醫(yī)保服務明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費用的支出。醫(yī)院管理亟待加強隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問題一一浮現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：超限用藥根據(jù)醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應癥，參保患者只有在適應癥范圍內(nèi)使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參?；颊咦再M，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。專項檢查中發(fā)現(xiàn)限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結(jié)石，使用人生長激素記賬。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險規(guī)定的。對持他人醫(yī)療證門診或住院檢查治療管理不到位在市屬綜合和?？漆t(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院都查出過持他人醫(yī)療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。南山區(qū)人民醫(yī)院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發(fā)生，從入院登記處醫(yī)療卡掃描傳輸?shù)讲》?，到出院時醫(yī)生再次核實住院人身份后醫(yī)生簽名，然后才能記賬，做到每一環(huán)節(jié)有人負責。掛床住院住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費病人的在床人數(shù)就比較多?！渡钲谑谐Ｒ娂膊』驹\療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術治療法應在門診進行。但在聯(lián)合交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫(yī)院的注意。將可以門診檢查治療的參保人收入院治療根據(jù)實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項檢查中，檢查人員發(fā)現(xiàn)一區(qū)級醫(yī)院有13份病歷屬于輕病入院，事后經(jīng)過反復討論，檢查人員仍一致認定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進行處理。這方面的情況應引起定點醫(yī)療機構的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁到住院共濟基金支付。住院病人到門診做特檢醫(yī)保政策規(guī)定：參?；颊咦≡浩陂g作的各種基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查項目，都應記入住院費用中。但有醫(yī)院為了控制住院平均費用，將應該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。非醫(yī)保支付項目記賬根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費用應全部自費。但本次檢查中發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院沒有對這類住院病例進行很好的管理，將不應記賬的費用醫(yī)保記賬。對這些病例發(fā)生的記賬費用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。例如：一患者在一區(qū)級中醫(yī)院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。這一病例應該自費。將屬于生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險將應該記入生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險，會損害參保人的利益，因為應記入生育醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用全部記賬，參?；颊卟蛔愿?，而記入基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用有10％的自付。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，這也損害了該患者的合法權益。將未參加生育醫(yī)療保險的參保人的分娩費用記入基本醫(yī)療保險一患者在一區(qū)屬醫(yī)院分娩，醫(yī)院將其醫(yī)療費用記入基本醫(yī)療保險，經(jīng)核實患者未參加生育醫(yī)療保險。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險的參保人分娩的費用應由個人自費，該醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，屬于違規(guī)。處方管理不嚴格部分定點醫(yī)療機構仍然沒有使用《處方管理辦法》規(guī)定格式的處方。而部分定點醫(yī)療機構在使用新格式的處方時，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現(xiàn)象仍然存在。醫(yī)療收費不合理從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫(yī)囑項目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費、病歷醫(yī)囑記錄收費項目的數(shù)量與實際記賬數(shù)量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復收費、超物價標準收費、醫(yī)囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費等。例如：第五篇：定點醫(yī)療機構申請表江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構申請書申請單位申請時間江蘇省勞動和社會保障廳印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內(nèi)部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。五、最后一欄由省勞動保障行政部門負責填寫。六、醫(yī)療機構向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設備清單；3．上一業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；4．符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。