【正文】 了企業(yè)的社會負擔，新老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費缺乏統(tǒng)籌互濟，職工醫(yī)療待遇苦樂不均，困難企、事業(yè)單位無力執(zhí)行勞保醫(yī)療制度的規(guī)定，而使其職工的基本醫(yī)療待遇得不到保障,引發(fā)大量的社會矛盾。第三，覆蓋范圍狹窄。改革開放后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工和個體工商戶，基本沒有納入到公費、勞保醫(yī)療的范圍內(nèi)，不利于企業(yè)公平競爭，也不利于保護這些勞動者的合法權益和促使勞動力的合理流動。（2）基本醫(yī)療保險制度改革的宗旨。全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的宗旨是適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。改革的實質是改變以往國家和企業(yè)大包大攬的醫(yī)療制度，減輕國家和企業(yè)負擔，增加職工個人自負比例，保障職工的基本醫(yī)療需求，逐步形成包括社會基本醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險，社會醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保障改革的特點是“低水平，廣覆蓋”，建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。（二）企業(yè)基本醫(yī)療保險制度：以繳費制為基礎的統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的模式1．基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納，以統(tǒng)籌基金和個人賬戶為基礎。用人單位繳費率控制在職工工資總額的一定比例，職工繳費率一般為本人工資收入的一定比例。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶?；踞t(yī)療保險基金采取銀行計息辦法。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。2．社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。各地的社會醫(yī)療保險方案雖有不同，但一般來說統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人賬戶用于支付門診費用。統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準原則上按當?shù)芈毠つ昶骄べY的一定比例控制，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的特定倍數(shù)。起付標準以下的醫(yī)療費用從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。3．基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。各級勞動保障和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。 （三）國家公務員醫(yī)療制度的改革：“基本醫(yī)療保險”加“醫(yī)療補助”制度1．公務員醫(yī)療制度的改革思路。即保證待遇、體現(xiàn)差別、相互銜接、統(tǒng)一管理，公務員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，超過基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用，國家實行醫(yī)療補助。（1）保證待遇。公務員參加基本醫(yī)療保險后，原有的醫(yī)療待遇不下降，借鑒國際慣例，考慮我國公務員的工作性質和特點、勤政廉政，并與國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接。（2）統(tǒng)一管理。由于醫(yī)療消費和醫(yī)療結算的連續(xù)性，為了方便就醫(yī)和簡便費用結算，同時有效控制醫(yī)療費用增長，公務員醫(yī)療補助經(jīng)費應與單位形成的基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，由社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一經(jīng)辦。2．醫(yī)療補助的管理。我國實行的國家公務員醫(yī)療補助是在參加基本醫(yī)療保險基礎上的福利性醫(yī)療待遇，福利性主要體現(xiàn)在兩個方面：一是補助經(jīng)費由各級財政撥付，不設基金，個人不繳費；二是在補助辦法上主要用于補助個人實際負擔的醫(yī)療費用，直接計入基本醫(yī)療保險個人賬戶。我國基本醫(yī)療保險制度尚沒有建立全國統(tǒng)一的辦法、標準和具體政策，各地具體補助辦法、醫(yī)療消費水平和經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，但共同框架如下：（1）補助經(jīng)費的撥付標準。醫(yī)療補助經(jīng)費可按改革前公務員實際醫(yī)療費支出，減去基本醫(yī)療保險單位繳費水平后的實際余額、結合財政承受能力合理核定，列入當年財政預算。目前，總體的經(jīng)費標準一般為當?shù)毓珓諉T工資總額的一定比例加以控制。（2）補助經(jīng)費的給付范圍。主要包括：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的、符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，在最高支付限額以下個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用；按政策規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人的醫(yī)療費用，在就診、住院時按規(guī)定補助。（3）醫(yī)療補助經(jīng)費由社會保險經(jīng)辦機構集中統(tǒng)一管理，單獨建帳，單獨管理，專款專用，統(tǒng)一結算，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。3．個人賬戶和統(tǒng)籌基金相結合。即將推行的公務員醫(yī)療補助計劃是政府給予國家公務員的一種醫(yī)療福利待遇，國家擬將公務員醫(yī)療補助經(jīng)費分為兩部分，一部分根據(jù)公務員年齡、職務等因素，確定不同比例計入公務員的個人賬戶，按照基本醫(yī)療保險個人賬戶的辦法進行管理；另一部分用于補助統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。上海、北京、湖南、貴州等地的公務員及享受公務員待遇的事業(yè)單位職工將實行新的社會醫(yī)療保障制度。其中，上海率先告別了傳統(tǒng)公費、勞保醫(yī)療制度，對國企、機關事業(yè)單位、外資、私企和個體工商戶等城鎮(zhèn)職工，全面實施目前在企業(yè)中推行的基本醫(yī)療保險制度。上海城鎮(zhèn)職工持一張印有本人照片的社會保障卡，可以在全市定點醫(yī)療機構和藥店中任選一家看病買藥，一旦醫(yī)療費用超過規(guī)定的自負數(shù)額，全市統(tǒng)籌的醫(yī)療保險基金就應承擔患者大部分的醫(yī)療費用。貴州省級醫(yī)保覆蓋范圍是在貴陽行政區(qū)域內(nèi)的中央和省級國家機關、黨群組織和事業(yè)單位，其中大部分是原省級公費醫(yī)療享受單位。實行醫(yī)保后，職工醫(yī)療費用將由國家、用人單位和個人共同承擔；根據(jù)醫(yī)保制度規(guī)定，在職職工按照本人上月工資收入的2％、％繳納基本醫(yī)療保險基金。基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金，前者用于支付門診（小額）醫(yī)療費用，后者用于支付住院（大額）和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用。此外，醫(yī)保制度還對大額醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助等作出了相關規(guī)定。貴州省級醫(yī)保實施后，基本能夠滿足職工合理的醫(yī)療需求，而且職工在實施醫(yī)保前已經(jīng)享有的待遇水平并不降低。隨著經(jīng)濟發(fā)展，保障水平將相應提高。（四）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務制度的改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度始于上世紀50年代的人民公社時代，一度覆蓋了全國農(nóng)村約90%的地區(qū)。人民公社自己經(jīng)營醫(yī)院，公社的下級組織——生產(chǎn)隊都配有診所，除了重病之外都可就地就醫(yī)解決。但1978年我國開始實行改革開放，人民公社在市場經(jīng)濟體制建設的大潮中解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也隨之解體。2003年，新型農(nóng)民醫(yī)療合作制度開始在縣（市）試點，即由中央政府、當?shù)卣约稗r(nóng)民三方共同出資建立一個醫(yī)療基金，堅持農(nóng)民自愿參加的原則。新型農(nóng)民醫(yī)療合作制度的要點：，實行個人繳費和財政補助相結合的多方分擔制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資上實行個人繳費、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織適當扶持、中央和地方財政補助相結合的多方分擔制，并進一步發(fā)展為財政為主導的籌資模式。原則上農(nóng)民個人每年每人繳費不低于一定額度，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可提高繳費標準。積極鼓勵有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織給予適當扶持，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民平均每年每人按定額補助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以農(nóng)民個人自愿參加并簽約承諾為前提，采取符合農(nóng)民意愿的繳費方式。地方各級財政要在農(nóng)民個人繳費到位后，及時下?lián)苎a助資金，防止弄虛作假套取上級財政補助資金。各縣（市）要堅持大病統(tǒng)籌補助為主、兼顧小額費用補助的方式，可用個人繳費的一部分建立家庭賬戶，由個人用于支付門診醫(yī)療費用；個人繳費的其余部分和各級財政補助資金建立大病統(tǒng)籌基金，用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額或住院醫(yī)療費用的報銷。個人繳費劃入家庭賬戶的比例由各地區(qū)確定。3．采取起付線、封頂線的方式，滿足基本醫(yī)療保障的需要，據(jù)此確定補助標準。堅持以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度的原則，根據(jù)基線調(diào)查、籌資總額和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后農(nóng)民就醫(yī)可能增加等情況，科學合理地確定大額或住院醫(yī)藥費用補助的起付線、封頂線和補助比例，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整，既要防止因補助比例過高而透支，又要防止因支付比例太低而使基金沉淀過多，影響農(nóng)民受益。在基本條件相似、籌資水平等同的情況下，同一省（自治區(qū)、直轄市）內(nèi)縣（市）的起付線、封頂線和補助比例差距不宜過大。各地區(qū)根據(jù)實際確定門診費用的報銷比例，引導農(nóng)民合理使用家庭賬戶資金，家庭賬戶節(jié)余資金，可以結轉下一年度使用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金全部進入由財政部門在代理銀行開立的基金專戶儲存、管理?？h（市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構負責審核匯總支付費用，交由財政部門審核開具申請支付憑證，然后提交代理銀行辦理資金結算業(yè)務，由代理銀行直接將資金轉入醫(yī)療機構的銀行賬戶。做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構管賬不管錢，實現(xiàn)基金收支分離、管用分開、封閉運行的管理模式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構要定期向社會公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使用情況，保證農(nóng)民知情、參與和監(jiān)督的權利，并接受有關部門的監(jiān)督?？h（市）要把基金收支和管理情況納入當?shù)貙徲嫴块T的年度審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結果；縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府可根據(jù)本地實際情況，成立由相關部門和農(nóng)民代表共同組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督基金的使用和管理情況；各行政村要把新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付情況作為村務公開的重要內(nèi)容之一，至少每季度張榜公布一次，接受村民的監(jiān)督。目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并不能完全解決農(nóng)民大病的治療問題，因此，今后，應該建立農(nóng)村醫(yī)療保險，盡快建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并對患大病的貧困農(nóng)民提供一定醫(yī)藥費用補助，對患特種傳染病的農(nóng)民按有關規(guī)定給予相應的補助，注意把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同扶貧和醫(yī)療救助等工作結合起來，共同推進和發(fā)展。（四）特殊人群的醫(yī)療保障制度、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障。這類人員分布在機關、事業(yè)單位和企業(yè)，不參加基本醫(yī)療保險改革，個人不繳納醫(yī)療費，不設立個人醫(yī)療賬戶。這類人員所需醫(yī)療費用實行統(tǒng)一管理，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一按上年離休人員醫(yī)療費用支出核定基數(shù)，經(jīng)同級勞動保障行政部門、財政部門審核同意，進行籌集、管理和支付。按照統(tǒng)一醫(yī)療保險行政的要求，離休人員的醫(yī)療保險應納入勞動保障部門管理范圍，具體醫(yī)療經(jīng)費可由原資金渠道、由機關、事業(yè)單位和企業(yè)按期足額劃撥到社會保險經(jīng)辦機構，由社會保險經(jīng)辦機構單獨建帳，?？顚Ｓ?、統(tǒng)一結算。此類人員的醫(yī)療費用在規(guī)定的范圍內(nèi)實報實銷，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。此類醫(yī)療費的結算，可以采用總額預付、定額包干、病種結算和項目付費等辦法。不論采用哪種辦法都必須保證離休人員、老紅軍醫(yī)療費收支平衡。離休人員、老紅軍就醫(yī)原則上執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄，參照執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目和服務設施標準等項規(guī)定。超出規(guī)定范圍以外的，需定點醫(yī)療機構專家會診，提出會診意見，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構批準后給予報銷。定點醫(yī)療機構應把離休人員、老紅軍規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支出情況，詳細記錄在醫(yī)療保險費用臺帳上，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核確認后足額撥付。2．退休人員的醫(yī)療費管理辦法。退休人員的醫(yī)療費采取如下管理辦法：一是退休人員參加基本醫(yī)療保險，但個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧；二是新制度實行前已退休人員不建立個人醫(yī)療賬戶，新制度實行后退休人員個人醫(yī)療賬戶中的資金不再增加；三是退休人員的醫(yī)療費用首先從個人醫(yī)療賬戶支付，沒有建立個人醫(yī)療賬戶或個人醫(yī)療賬戶資金已用完的，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付；四是由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付時，退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。今后，隨著職工在職時個人醫(yī)療賬戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。3．職工公（工）傷醫(yī)療的基金制度。我國職工因公（工）受傷的醫(yī)療費和女職工生育費尚未納入醫(yī)療保險制度改革的范圍。制度規(guī)定，職工因公（工）受傷的醫(yī)療費、女職工懷孕的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費由所在單位負擔，費用由原有的醫(yī)療經(jīng)費渠道開支。但在現(xiàn)代靈活性用工制下，因公（工）受傷的職工和懷孕女職工的基本權利往往被侵害。由于從事高風險行業(yè)的勞動者大多是農(nóng)民工，建立健全建筑業(yè)、采礦業(yè)等高風險行業(yè)的工傷保險制度是有利于保護弱勢群體的基本權益，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。工傷保險由雇主單一出資，可采取二種可選擇的思路：一是實行社會統(tǒng)籌，設立工傷保險基金，對工傷職工提供經(jīng)濟補償和實行社會化管理服務；工傷保險基金按以支定收、收支基本平衡的原則統(tǒng)一籌集，存入在銀行開設的工傷保險基金專戶，?？顚Ｓ谩９ｋU基金應當留有一定的風險儲備金，不足時由同級政府臨時墊支。二是現(xiàn)付制，職工工傷損失補償不需要實行基金積累制，而是在事故發(fā)生后進行現(xiàn)付。二種思路下，企業(yè)必須按時足額繳納工傷保險費，費率一般不超過工資總額的特定比例，盡量減輕企業(yè)負擔。工傷保險金支付的范圍包括：規(guī)定的工傷醫(yī)療費、護理費、傷殘撫恤金、一次性傷殘補助金、殘疾輔助器具費、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工傷亡補助金。4．在校大中專學校學生的醫(yī)療費管理。在校大中專學校學生的醫(yī)療費用不列入醫(yī)療制度改革范圍，仍按原學生公費醫(yī)療的管理辦法執(zhí)行，原則上以每年人均定額標準下?lián)艿綄W校，由學校包干。大專院校在校生（不含自費生）不設立個人醫(yī)療賬戶，個人不繳納醫(yī)療保險費，但應負擔一定比例的醫(yī)療費，負擔比例由地方確定。為了改善學生醫(yī)療費用超支的狀況，必須貫徹醫(yī)療服務社會化的方針。近年來，一些高校紛紛革新高校醫(yī)療服務體制，不再直接投入人力、物力、財力自建校醫(yī)院為學生提供醫(yī)療服務，也不再對學生醫(yī)療費用實行全免。例如中山大學珠海校區(qū)通過保險公司轉化籌集醫(yī)療費用，校方為學生投保，由醫(yī)院墊付學