連續(xù)性腎替代治療crr-資料下載頁
2025-05-26 18:57本頁面
【正文】 體 D因子 血管活性物質(zhì) 凝血因子 膿毒血癥與 CRRT 高峰濃度學(xué)說（ Peak Concentration Hypothesis） 多臟器功能障礙綜合征 Bellomo回顧分析了 167例敗血癥休克伴 MODS的病人 ， 其中 84例用常規(guī)透析治療 ， 83例用 CRRT。 臟器衰竭的數(shù)目前者為 ， 后者為 ； APACHE Ⅱ （ 疾病嚴重程度的積分 ） 前者為 ， 后者為（ P＜ ） ；治療后存活率前者為 %， 后者為 41%， 無統(tǒng)計學(xué)意義 。 但若將臟器衰竭數(shù)目為 2~4者分成一組 ， 則應(yīng)用常規(guī)血透治療者存活率為 %， CRRT組為 ； APACHE Ⅱ 積分為 24~29者前者存活率為 %， 后者為 %， 均有統(tǒng)計學(xué)意義 （ P＜） 。 從目前研究的結(jié)果來看 ， 應(yīng)用 AN69膜進行 CRRT， 采用CVVHDF， 適當加大超濾量 ， 每日在 60升以上 ， 必要時與特異性或非特異性吸附裝置聯(lián)合應(yīng)用 ， 可能是最有效的治療方法 。 CRRT治療肝腎功能衰竭 肝衰時血流動力學(xué)的變化 * 心排血量增加 * 全身血管阻力降低 * 組織缺氧 肝衰時易發(fā)生腎衰 * 腎缺血性損傷 * 急性腎小管壞死 * 肝病對腎小球腎小管的損傷 * 腎毒性藥物 * 肝腎綜合征 心血管不穩(wěn)定性 肝衰病人在透析開始數(shù)分鐘內(nèi)易發(fā)生低血壓 * 全身血管阻力降低 * 有效循環(huán)血容量減少 * 肝衰時血漿 NO增高 ， 主要由于肝臟清除 內(nèi)毒素能力降低 。 急性肝衰病人透析開始 時血 NO明顯升高 CRRT明顯改善透析時的心血管的不穩(wěn)定性 顱內(nèi)壓增高 * 慢性肝衰病人顱內(nèi)壓增高 ， 急性肝衰更明顯 * 腦自身調(diào)節(jié)機制喪失 ， 低血壓與缺氧易導(dǎo)致 腦損傷 * 癥狀出現(xiàn)越快越易發(fā)生腦水腫 * 多數(shù)暴發(fā)性肝衰病人死于腦疝 透析對顱內(nèi)壓的影響 * 血液透析 1小時血漿滲量明顯降低 ， 水份向細胞內(nèi) 和細胞間移動 * 有效循環(huán)血容量降低或低血壓導(dǎo)致大腦缺氧 ， 腦細 胞產(chǎn)生自發(fā)性滲透溶質(zhì) “ idiogenic Osmoles”， 加大 細胞內(nèi)外的滲透梯度 ， 水向細胞內(nèi)返流 * 腹膜透析對顱內(nèi)壓的影響不大 。 但門脈高壓 ， 血 管收縮物質(zhì) （ 去甲腎上腺素 ） 降低腹膜血流量影響 超濾 ， 引流時血管張力突然降低可致腦缺氧與腦死亡 CRRT可改善心血管的穩(wěn)定性 ， 血漿滲量變化小 ， 還可清除心臟抑制物質(zhì)或血管內(nèi)皮的血管舒張因子 ， 從而減輕腦水腫 。 電解質(zhì)紊亂 * 終末期肝衰常伴有嚴重低鈉血癥 * 肝移植成功后因血鈉迅速恢復(fù)正常可并發(fā) 橋腦脫髓鞘綜合征 （ CPM） 而致死亡 * CRRT可糾正嚴重低鈉血癥避免發(fā)生 CPM CRRT還可糾正移植后因輸血和膠體導(dǎo)致的高鈉血癥 膜的吸附功能 肝衰時內(nèi)毒素清除障礙 ， 血漿 TNF－ α明顯增高 ， 心血管不穩(wěn)定與這些因子導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙有關(guān) 細胞因子的清除主要靠吸附 ， AN69膜是目前吸附能力最好的膜 。 抗 凝 * 暴發(fā)性肝衰常伴有凝血異常 凝血因子缺乏 血小板減少 纖維蛋白溶解降低 可伴有血管內(nèi)凝血 CRRT時可不用抗凝劑 ， 特別是前稀釋法 。 ARF伴腦水腫 病因： 缺血后腦水腫 急性肝衰所致代謝紊亂 腦外傷，腫瘤 顱內(nèi)手術(shù) IRRT的缺點： 失衡綜合征 細胞外液滲量降低，顱內(nèi)酸中毒 腦細胞水腫，顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)灌注壓降低，腦疝 ARDS CRRT治療 ARDS的機制 清除炎癥介質(zhì) 清除血管外的肺內(nèi)水份 降低肺循環(huán)中的靜水壓或肺毛細血管楔壓可提高 ARDS的存活率（ Humphrey） 問題：血濾使 CO降低和氧的運送減少，對肺水作用不 明顯 低溫 減少 CO2生成，從而減輕對呼吸機的依賴 ARDS需建立一定水平的高碳酸血癥，呼衰時應(yīng)用堿 性藥物后 PaCO2升高 低溫減少 CO2生成 心肺旁路（ Cardiopulmonalary bypass CPB） 液體負荷和血液稀釋 組織水腫 肺功能障礙 心功能障礙 活化炎癥反應(yīng) CRRT（ 超濾 +吸附） 降低體重 減少失血和輸血 改進左心室收縮及舒張功能 降低肺血管阻力，改善氧合，減輕肺的氧化 損傷 清除炎癥介質(zhì) 機制 液體清除和 /或 清除炎癥介質(zhì) 擠壓綜合征 * 肌紅蛋白分子量為 17000 D， 可以被濾過 * 肌紅蛋白的篩選系數(shù)僅為 * 肌紅蛋白有腎外代謝途徑 * 補液與堿化尿液仍為主要治療 腫瘤溶解綜合征 * 高尿酸導(dǎo)致腎小管阻塞 * 高磷血癥形成鈣磷復(fù)合物堵塞腎小管 * CRRT可用于心血管不穩(wěn)定病人 連續(xù)血液凈化的目的是在增加透析劑量的同時又提高治療的生理性 ， 以保持適當?shù)牟±砥胶?。 透析間隔的時間越長 ， 波動的幅度越大 ， 對機體內(nèi)環(huán)境的影響也越大 ， 不利于各臟器功能的恢復(fù) 。 因此尋求影響各臟器功能恢復(fù)的因素 ， 以及這些因素允許波動的幅度 ， 如尿素等代謝毒素應(yīng)維持在什么水平 ， 間歇期水負荷與酸堿紊亂可波動多大范圍等是今后臨床研究中的重要課題 。 結(jié) 束 語 謝 謝
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