胸腔積液的診斷和鑒別診斷---科室講座-資料下載頁
2025-05-26 18:16本頁面
【正文】 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ SLE）較多見。 ? 混合性結(jié)締組織?。?MCTD）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等 ? 三 .嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎 見于 寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸 38 其他原因的胸腔積液 ：診斷依據(jù)為胸水中檢出大量膽固醇結(jié)晶，胸水膽固醇含量150mg/100ml可診斷該病。 ：甘油三酯 乳糜胸 （參考 《 2022年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀 》 ） ： 39 2022年英國胸科學(xué)會成人 單側(cè)胸腔積液診斷指南 40 41 42 ? 許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和 β受體阻滯劑 43 ? 胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單側(cè)胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會被低估，因此仰臥位胸片“正?！北憩F(xiàn)也不能完全除外胸腔積液。 ? 在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī) X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。 ? 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)滲出性胸腔積液，并可協(xié)助鑒別惡性胸腔積液和良性胸腔積液。此外，探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較 CT更為敏感。 44 ? 當(dāng)胸腔積液紅細(xì)胞壓積＞ 50%周圍血液紅細(xì)胞壓積時可診斷血胸。 ? ? 表 1 漏出性胸腔積液的病因 ? 液體懷疑疾病腐爛氣味厭氧菌性膿胸食物顆粒食管破裂膽汁色膽汁胸牛奶樣乳糜胸 /假性乳糜胸“魚醬油”樣液體阿米巴膿腫破裂 45 ? Light 標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞ ；②胸腔積液 LDH與血清 LDH比值＞；③胸腔積液 LDH＞ 2/3血清 LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上 1條或 1條以上即可診斷為滲出液。其準(zhǔn)確度可達(dá) 93%～ 96%。因為臨床診斷本身也存在錯誤率，所以 Light標(biāo)準(zhǔn)不太可能被其他標(biāo)準(zhǔn)所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿劑后胸腔積液濃縮將導(dǎo)致總蛋白、 LDH和脂肪含量升高，此時Light標(biāo)準(zhǔn)將錯誤地將很大一部分漏出液劃歸為滲出液。 46 表 2 漏出性胸腔積液的病因很常見的原因 左心室衰竭 肝硬化較不常見的原因 低白蛋白血癥 腹膜透析 甲狀腺功能低減 腎病綜合征 二尖瓣狹窄罕見原因 縮窄性心包炎 尿胸 Meigs綜合征 47 表 3 滲出性胸腔積液的病因很常見的原因 ? 惡性腫瘤 肺炎旁胸腔積液 結(jié)核較不常見的原因 肺栓塞 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉性積液 胰腺炎 心肌梗死后 冠狀動脈旁路移植術(shù)后罕見原因 黃甲綜合征（以及其他淋巴異常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病） 藥物 真菌感染 48 ? Light標(biāo)準(zhǔn)有時會將充血性心衰引起的胸腔積液誤判為滲出液，此時 NTproBNP尤其有意義，閾值一般為 600～ 4 000 pg/ml（最常用 1 500 pg/ml）。由于血液與胸腔積液測定值相當(dāng)，因此只測定血液 NTproBNP濃度就已足夠。 49 ? 胸腔積液細(xì)胞比值將有助于縮小鑒別診斷的范圍，但均不特異。任何長期存在的胸腔積液均傾向于演變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主。 50 ? 胸腔積液 pH值 :胸腔積液 pH值最重要的應(yīng)用在于幫助確定感染性胸腔積液是否需要置管引流，對于肺炎旁胸腔積液，pH＜ 。 51 胸腔積液葡萄糖 ? 胸腔積液葡萄糖水平降低（＜ mmol/L）可見于復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液、膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤和食管破裂，極低水平的葡萄糖（＜ mmol/L）通常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膿胸，雖然葡萄糖的降低與胸腔積液pH值相關(guān)，但在指導(dǎo)置管引流上，其意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于 pH值。 52 53 ? 良性石棉性胸腔積液 良性石棉性胸腔積液通常在接觸石棉后 20年內(nèi)診斷。通常胸腔積液量少且無癥狀，常呈血性。
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