病理生理學(xué)15-肝功能不全-資料下載頁(yè)
2025-05-26 13:51本頁(yè)面
【正文】 系統(tǒng)活 性 ↓ ⑷ . 前列腺素合成 ↓ ⑸ . 內(nèi)毒素血癥 直接作用、 TXA2 ↑ ⑹ . 假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多 肝功能衰竭 腸道細(xì)菌生成 FNT↑ 外周神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)（ NA）不足或被 FNT取代 外周小動(dòng)脈擴(kuò)張 血流重新分配 皮膚、肌肉、內(nèi)臟血流量 ↑ ，腎血流量 ↓ RAAS（ +） 腎皮質(zhì)血流進(jìn)一步 ↓ ，局部腎血流阻力 ↑ 腎功能衰竭 擴(kuò)張血管力量削弱 上述肝功能性腎衰竭時(shí)所發(fā)生的腎血管收縮因素可概括為兩大方面：一方面是肝功能障礙時(shí)清除毒物、滅活激素的功能減弱；另一方面是低血容量和門(mén)脈高壓引起的有效循環(huán)血量減少，再通過(guò)交感 — 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素 —血管緊張素系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)以及其他血管活性物質(zhì)綜合作用而導(dǎo)致腎血管持續(xù)收縮，進(jìn)而引起功能性腎衰。 肝功能衰竭引起的器質(zhì)性腎功能衰竭的主要病理變化是急性腎小管壞死，它的確切機(jī)制尚未完全闡明，可能是多因素作用的結(jié)果。 ⑴內(nèi)毒素血癥 ①肝衰 → 腸道細(xì)菌大量繁殖 → 內(nèi)毒素血癥 → 機(jī)體釋放血管收縮因子 → 腎血管痙攣，血流灌注 ↓→ 腎小管缺血缺氧 →若持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間 → 腎小管壞死。 ② 內(nèi)毒素直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞 → 激活內(nèi)凝系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng) → 引起 DIC→ 腎血管內(nèi)微血栓形成 → 腎小管壞死。 ③肝衰 → 常伴有膽汁淤滯 → 血清 β 脂蛋白、甘油三酯和α 2球蛋白含量 ↑→ 抗纖維蛋白溶解酶的作用 ↑→ 血漿纖維蛋白溶解活性 ↓→ 腎小管周?chē)?xì)血管叢和腎小球內(nèi)易形成微血栓 → 腎小管發(fā)生缺血壞死。 ⑵ .腎血流量下降 能引起腎血流量下降的各種因素均能誘發(fā)或促進(jìn)腎小管壞死，如上消化道大出血、長(zhǎng)期利用大劑量的利尿劑、大量放腹水和嚴(yán)重低蛋白血癥等。 腎毒性藥物亦可直接造成腎小管壞死。 雖然肝性功能性腎衰竭與肝性器質(zhì)性腎衰竭在理論上有較明顯的差異，但是在臨床上很難將它們明確區(qū)分 。 （ 三）肝性腎功能衰竭對(duì)肝功能的影響 肝功能衰竭患者的血液和組織蓄積很多代謝產(chǎn)物，如芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)、氨、膽紅素等，其中許多是需要通過(guò)腎臟排除體外的。無(wú)尿或少尿則導(dǎo)致這些代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的潴留。此外，腎功能衰竭本身還會(huì)使機(jī)體發(fā)生一系列障礙，如代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、水鈉潴留、高血鉀等，待發(fā)展到尿毒癥時(shí)還會(huì)有酚類(lèi)、胍類(lèi)等毒物。因此，在肝性腎功能衰竭的情況下，上述代謝產(chǎn)物將大量蓄積與體內(nèi)，將使肝功能衰竭綜合征進(jìn)一步加重。 五、防治原則 （一）肝性腦病 如嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量以減少氨負(fù)荷，防止食管曲張靜脈的破裂出血，防止便秘，慎用麻醉、鎮(zhèn)靜藥，防止感染，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。 、防治血漿氨基酸失衡 ⑴糾正高血氨 ①口服新霉素，抑制腸道細(xì)菌以減少產(chǎn)氨 ②口服乳果糖 “酸透析” ③應(yīng)用谷氨酸、精氨酸降低血氨 ⑵氨基酸失衡的治療 FO80：除含有全部必需氨基酸外，其中 BCAA的含量較高（占氨基酸總量的 25%）， AAA含量較低（ 2%），含硫氨基酸僅占 %。主要作用：①競(jìng)爭(zhēng)血 腦脊液屏障的中性氨基酸載體轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制 AAA進(jìn)入腦組織；②防止肌肉蛋白質(zhì)的分解，使氨基酸釋放減少，促進(jìn)苯丙氨酸的利用。 ⑶應(yīng)用左旋多巴 ⑴透析：應(yīng)用選擇性透析的膜，如聚丙烯晴膜進(jìn)行血液透析，目的在于清除分子量為 物質(zhì)，如氨、游離脂肪酸、氨基酸等。 ⑵吸附：多采用活性碳吸附。 （二）肝腎綜合征 重點(diǎn)在于預(yù)防，一旦發(fā)生腎功能衰竭，治療較為困難，而且療效較差。 ⑴采取一切可行的措施改善肝功能，預(yù)防和治療肝功能衰竭。 ⑵積極防治細(xì)菌感染。 ⑶適當(dāng)靜脈滴注清蛋白、利尿劑和血管擴(kuò)張劑，注意每天尿量在 2022ml以上。 ⑷ 避免應(yīng)用對(duì)腎功能有損害的藥物。 ⑴合理應(yīng)用抗菌素控制感染，降低和消除內(nèi)毒素血癥。 ⑵適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，糾正低蛋白血癥，改善腎血流量。 ⑶充分休息和睡眠，保持大便通暢，并盡可能保持每天尿量在 2022ml以上。 ⑷可酌情應(yīng)用人工肝、血液透析或腹膜透析。近年來(lái)，正在研制含人活性肝細(xì)胞的人工肝支持系統(tǒng)治療方法。 ⑸有條件者，可于發(fā)生腎功能衰竭前進(jìn)行同種異體肝移植。 典型病例 患者，男， 52歲。 3天前進(jìn)食牛肉 ,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年， 4年前癥狀加重， 4個(gè)月來(lái)，進(jìn)行性消瘦，無(wú)力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下 3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇 X線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素?mol/L， SGPT120u，血氨 88 ?mol/L。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第 5天大便時(shí)患者突覺(jué)頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕， ，第 6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無(wú)改善，乃靜脈滴注 L多巴 1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院 47天，癥狀基本消失出院。 請(qǐng)分析 2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機(jī)制及治療情況。
化學(xué)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1