【正文】 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?圖 16：十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動出血 夾子止血成功 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?6．內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段?；顒映鲅呖稍谶M行急診內(nèi)鏡檢查同時進行。也可以先經(jīng)藥物治療 (必要時加氣囊壓迫 )，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進行內(nèi)鏡治療，見圖 18。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?圖 17：食管靜脈曲張?zhí)自委? 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ? (五 )介入治療 1．動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素， ～，仍出血不止時，濃度加大至 。止血后 8～ 24h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。 2．氣囊阻斷經(jīng)靜脈逆行栓塞術 (BalloonOccluded Retrograde Transvenous Obliteration)：是一項新的放射學技術，主要用于治療胃底曲張靜脈。用一個帶氣囊的導管，從右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈楔形插入左腎上腺靜脈，逆行阻斷胃腎分流。在熒光劑的指引下注入硬化劑 (10%的乙醇胺油酸酯與碘油的混合物 )，直到胃底曲張靜脈完全充滿。在氣囊阻斷期間，注射的硬化劑被留在靜脈內(nèi) 1～ 3小時，之后，將硬化劑吸出。個別患者需要 2～ 3治療才能達到消除靜脈曲張。消除胃底靜脈曲張療效好。并發(fā)癥主要有血尿，由于氣囊導管部分阻塞了腎靜脈引起。部分患者雖胃底靜脈曲張消失卻加重了食管靜脈曲張。 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?3．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術 (TIPS)：為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于 TIPPS術既能持久的降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術相比，TIPS術指征寬， Child C 級患者也適用，近年來多主張為肝移植做準備。但術后 肝性腦病發(fā)生率高。對藥物療效差、反復出血的患者可選擇TIPS。 TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ? (七 )外科治療 經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應急診手術治療。胃潰瘍的最佳治療方法是部分胃切除術。疑有惡性疾病應首選胃部分切除術。若為老年出血性潰瘍患者，且患者的身體狀況不佳，應采取僅止血的最小手術療法如局部切除或縫合潰瘍。Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術，以避免復發(fā)出血。 食管靜脈曲張破裂出血外科手術受肝功能限制， Child－ A和 B級應爭取手術機會。外科手術有斷流和分流二大類。斷流術主要作食管胃底靜脈縫扎術或食管下端橫斷術，這類手術后肝性腦病發(fā)生機會少，對搶救大出血患者的生命有利。但門脈壓沒有降低，可以出現(xiàn)新的側(cè)支循環(huán)，引起復發(fā)性出血。分流術多擇期手術，常作門 腔分流術；脾 腎靜脈分流術；腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合術等。采取何種手術方式為最佳應根據(jù)醫(yī)生個人的經(jīng)驗和患者肝功能情況而定。 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ? 上消化道出血后的隨訪 潰瘍出血患者應接受系統(tǒng)治療直至潰瘍愈合，包括 治療。非甾體抗炎藥 (NSAID)或阿司匹林相關潰瘍患者應停止服用這些藥物，并口服質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)治療。若患者在出血性潰瘍發(fā)作后仍需要繼續(xù)服用 NSAID，則應考慮使用環(huán)氧化酶 COX2特異性抗炎藥。 胃潰瘍出血的患者在出院后 6周左右應進行重復內(nèi)鏡檢查以證實潰瘍的愈合和排除惡性疾病，并繼續(xù)服用 PPI至潰瘍完全愈合。十二指腸潰瘍出血的患者根除 ，但對需要繼續(xù)服用 NSAID的患者應重復內(nèi)鏡檢查。 對于有過食管靜脈曲張破裂出血的患者，必然會再次出血，再出血的死亡率可達 60％以上。而且隨著時間延長，出血間期會縮短。因此出血控制后預防再出血的治療更為重要。目前預防再出血的治療主要是藥物治療，如 β受體阻滯劑普奈洛爾 (心得安， propranolol)最常用，可自小劑量開始，逐漸加量。有效劑量差異較大，國外報道每天劑量80～ 360mg不等。國人用量宜偏小，心率減慢以每分鐘 55次為限，需要時可合用其他血管活性藥。注意本藥可誘發(fā)肝性腦病、哮喘、心衰等。突然停藥易引起反跳，導致門靜脈壓升高和出血。 濰坊醫(yī)學院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展