【正文】 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?圖 16：十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動出血 夾子止血成功 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?6．內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段?；顒映鲅呖稍谶M行急診內(nèi)鏡檢查同時進行。也可以先經(jīng)藥物治療 (必要時加氣囊壓迫 )，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進行內(nèi)鏡治療，見圖 18。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?圖 17：食管靜脈曲張?zhí)自委? 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ? (五 )介入治療 1．動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素， ～，仍出血不止時，濃度加大至 。止血后 8～ 24h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。 2．氣囊阻斷經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù) (BalloonOccluded Retrograde Transvenous Obliteration)：是一項新的放射學(xué)技術(shù)，主要用于治療胃底曲張靜脈。用一個帶氣囊的導(dǎo)管，從右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈楔形插入左腎上腺靜脈，逆行阻斷胃腎分流。在熒光劑的指引下注入硬化劑 (10%的乙醇胺油酸酯與碘油的混合物 )，直到胃底曲張靜脈完全充滿。在氣囊阻斷期間，注射的硬化劑被留在靜脈內(nèi) 1～ 3小時，之后，將硬化劑吸出。個別患者需要 2～ 3治療才能達到消除靜脈曲張。消除胃底靜脈曲張療效好。并發(fā)癥主要有血尿，由于氣囊導(dǎo)管部分阻塞了腎靜脈引起。部分患者雖胃底靜脈曲張消失卻加重了食管靜脈曲張。 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ?3．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS)：為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于 TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬， Child C 級患者也適用，近年來多主張為肝移植做準(zhǔn)備。但術(shù)后 肝性腦病發(fā)生率高。對藥物療效差、反復(fù)出血的患者可選擇TIPS。 TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ? (七 )外科治療 經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應(yīng)急診手術(shù)治療。胃潰瘍的最佳治療方法是部分胃切除術(shù)。疑有惡性疾病應(yīng)首選胃部分切除術(shù)。若為老年出血性潰瘍患者，且患者的身體狀況不佳，應(yīng)采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍。Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術(shù)，以避免復(fù)發(fā)出血。 食管靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)受肝功能限制， Child－ A和 B級應(yīng)爭取手術(shù)機會。外科手術(shù)有斷流和分流二大類。斷流術(shù)主要作食管胃底靜脈縫扎術(shù)或食管下端橫斷術(shù)，這類手術(shù)后肝性腦病發(fā)生機會少，對搶救大出血患者的生命有利。但門脈壓沒有降低，可以出現(xiàn)新的側(cè)支循環(huán)，引起復(fù)發(fā)性出血。分流術(shù)多擇期手術(shù)，常作門 腔分流術(shù)；脾 腎靜脈分流術(shù)；腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合術(shù)等。采取何種手術(shù)方式為最佳應(yīng)根據(jù)醫(yī)生個人的經(jīng)驗和患者肝功能情況而定。 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展 ? 上消化道出血后的隨訪 潰瘍出血患者應(yīng)接受系統(tǒng)治療直至潰瘍愈合，包括 治療。非甾體抗炎藥 (NSAID)或阿司匹林相關(guān)潰瘍患者應(yīng)停止服用這些藥物，并口服質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)治療。若患者在出血性潰瘍發(fā)作后仍需要繼續(xù)服用 NSAID，則應(yīng)考慮使用環(huán)氧化酶 COX2特異性抗炎藥。 胃潰瘍出血的患者在出院后 6周左右應(yīng)進行重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實潰瘍的愈合和排除惡性疾病，并繼續(xù)服用 PPI至潰瘍完全愈合。十二指腸潰瘍出血的患者根除 ，但對需要繼續(xù)服用 NSAID的患者應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查。 對于有過食管靜脈曲張破裂出血的患者，必然會再次出血，再出血的死亡率可達 60％以上。而且隨著時間延長，出血間期會縮短。因此出血控制后預(yù)防再出血的治療更為重要。目前預(yù)防再出血的治療主要是藥物治療，如 β受體阻滯劑普奈洛爾 (心得安， propranolol)最常用，可自小劑量開始，逐漸加量。有效劑量差異較大，國外報道每天劑量80～ 360mg不等。國人用量宜偏小，心率減慢以每分鐘 55次為限，需要時可合用其他血管活性藥。注意本藥可誘發(fā)肝性腦病、哮喘、心衰等。突然停藥易引起反跳，導(dǎo)致門靜脈壓升高和出血。 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院普外科 上消化道出血的診斷與治療進展