【正文】 腦干損傷 （一）損傷機(jī)理 顱底骨折直接作用于腦干； 頭部外力作用時，腦在顱腔內(nèi)移位，腦干與小腦幕切跡游離緣、顱底斜坡相撞擊。 腦脊液沖擊形成腦干損傷，甚至橋延斷裂分離。 （二）病理變化 腦干出血：多位于腦橋、中腦邊緣部及第四腦室室管膜下。出血灶局限，界清，大小不等。 腦干軟化：腦干局灶性缺血壞死。 腦干局限性水腫：腦干損傷部位腦組織疏松化。 腦干內(nèi)神經(jīng)組織損傷：軸索、神經(jīng)細(xì)胞體、膠質(zhì)細(xì)胞等。 九、繼發(fā)性腦損傷 （一）腦水腫： 腦水腫（ brain edema）是腦損傷后腦組織含水量增多，體積增大，重量增加，稱為繼發(fā)性腦積水。 腦水腫可以是局限性，也可以是彌漫性。幾乎任何病灶周圍都可以發(fā)生局限性腦水腫。 發(fā)生機(jī)理 （ 1）血管源性（ vascular)腦水腫：血漿中蛋白質(zhì) /電解質(zhì)滲出。為細(xì)胞外水腫。以腦白質(zhì)顯著。 （ 2）細(xì)胞毒性（ cytotoxic)腦水腫：血管源性腦水腫后，腦組織進(jìn)一步缺氧，細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化過程受到抑制， ATP下降， Na+泵受阻，大量 Na+儲積在細(xì)胞內(nèi)，Cl被吸引進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，大量水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)致細(xì)胞內(nèi)水腫。同時細(xì)胞膜上類脂、蛋白質(zhì)分子破壞所釋放的物質(zhì)，可引起氧自由基反應(yīng)，破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)固性，導(dǎo)致電解質(zhì) /水代謝紊亂，加重水腫形成。 病理改變： 腦回扁平增寬，腦溝變淺，切面白質(zhì)腫脹，腦室縮小，灰白質(zhì)界限不清。 鏡下：神經(jīng)元呈缺血樣改變，星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周圍間隙增寬，呈蜂窩狀。膠質(zhì)細(xì)胞周圍有蛋白性液體。 繼發(fā)性腦水腫致死 （ 1）廣泛性腦水腫，腦功能障礙。 （ 2）顱內(nèi)高壓，腦疝。 （二）腦疝 腦疝（ traumatic brain hernia）：顱腦外傷后，引起顱內(nèi)壓增高，腦組織從壓力較高處經(jīng)過解剖學(xué)縫隙或孔道向壓力較低處移位，壓迫臨近腦組織，導(dǎo)致腦功能障礙，乃至壞死出血，稱為腦疝。 腦疝原因：凡導(dǎo)致顱內(nèi)高壓達(dá)一定程度均可形成腦疝。 類型： （ 1）海馬鉤回疝（小腦幕裂孔疝，天幕疝）（ hippocampal hernia）： 小腦幕切跡有中腦、大腦后動脈、小腦上動脈、脈絡(luò)叢前動脈和滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、基底動脈、環(huán)池、腳間池。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，額葉的鉤回、海馬回及鄰近的舌回均可自幕上經(jīng)切跡到幕下，超過切跡邊緣 3mm即可形成海馬鉤回疝。 （ 2）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）（ cerebellar tonsillar hernia） 外傷后腦水腫或腦出血，特別是小腦幕下壓力增高，兩側(cè)小腦扁桃體及鄰近的腦組織下移，突入枕骨大孔甚至椎管內(nèi)壓迫延髓。 （ 3）扣帶回疝（ cingulate gyrus hernia） (大腦鐮下疝 ):幕上局部壓力增高，使大腦半球內(nèi)面的扣帶回及其臨近額回經(jīng)大腦鐮下緣向?qū)?cè)移位。扣帶回、大腦前動脈、胼回動脈受壓，引起大腦半球內(nèi)側(cè)面后部的腦組織軟化或壞死。一般單純扣帶回疝不至于死亡。 腦疝類型 （ 4）蝶骨嵴疝（ spheroid crest hernia） 系額葉或顳葉部位血腫或腦挫傷，使顳葉前端突至蝶骨嵴上，或額葉底部突入蝶骨嵴下，稱為蝶骨嵴疝?？蓪?dǎo)致大腦中動脈移位，血流供應(yīng)障礙。很少導(dǎo)致死亡。 （ 5）小腦蚓部疝（ herniation of vermis） 外傷后顱后凹血腫，幕下壓力增高，小腦蚓部及小腦前葉經(jīng)小腦幕裂孔逆行突向四疊體池內(nèi)，稱為小腦蚓部疝。疝入組織壓迫四疊體及大腦大靜脈，引起中腦、大腦深部組織水腫、出血、壞死及軟化。 腦疝的病理改變 （ 1）突出的腦組織可有淤血、水腫、出血 /出血性梗死和軟化。疝入的腦組織體積明顯增大，加重了對周圍腦組織的直接壓迫和損害。 （ 2）中腦受壓變形，偏向一側(cè)，壓扁、扭曲，中腦水腫、出血 /軟化灶形成。受壓可上達(dá)丘腦，下至延髓，中腦導(dǎo)水管關(guān)閉，腦積水。 （ 3）鄰近的腦神經(jīng)和血管因腦干移位，大腦后動脈下移，動眼神經(jīng)被牽拉，受壓面出血壞死。血管被牽拉致局部血循環(huán)障礙，致供血區(qū)腦組織梗死、軟化 /壞死。受阻腦組織淤血、水腫、出血、體積增大等改變。 （三）繼發(fā)性壞死出血 繼發(fā)性壞死出血多由局灶性顱內(nèi)壓增高壓迫某些血管所致。 腦疝內(nèi)出血：不同的腦疝疝處的組織嵌入受壓所致。 中腦、腦橋出血：主要在中腦下部、腦橋背蓋部。 大腦枕葉出血：大腦后動脈受壓，枕葉出血壞死。距狀溝旁視皮質(zhì)壞死出血。 海馬壞死：大腦后動脈受壓，海馬缺血神經(jīng)元壞死缺失，以后可形成膠質(zhì)瘢痕。易發(fā)生精神運(yùn)動性癲癇。 遲發(fā)性外傷后性中風(fēng)： ①外傷時腦內(nèi)某一血管受損，其周圍形成一個小的無癥狀貧血灶 /小出血，損及血管壁，經(jīng)數(shù)日后突然破裂。 ②腦底動脈環(huán) /腦表面的其他血管因剪切力而致內(nèi)膜或中層撕裂，形成假性動脈瘤，日后發(fā)生破裂。 鑒 別 遲發(fā)性外傷性腦出血 非外傷性腦出血 年齡 青壯年 老年 部位 腦挫傷灶附近 高血壓性、動脈硬化性腦 出血多發(fā)生在基底部。 外傷史 有外傷史，頭皮軟組織 無外傷史，有腦血管 外傷瘢痕 /陳舊性出血， 疾病、高血壓病、糖尿病、 腦出血灶附近有陳舊性 血栓栓塞。 出血成分（吞噬含鐵血 黃素細(xì)胞及各種神經(jīng)膠 質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)）。 （四）繼發(fā)性腦積水 外傷導(dǎo)致小量蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的功能受阻。 外傷致腦室內(nèi)脈絡(luò)叢出血，所產(chǎn)生的血凝塊可阻塞大腦導(dǎo)水管，引起側(cè)腦室及第三腦室積水。 腦外傷后產(chǎn)生廣泛髓鞘變性，腦實(shí)質(zhì)萎縮，致腦室代償性擴(kuò)大，此種腦積水時，腦壓正常甚至偏低。 （五）感染 顱腦開放性骨折 鼻旁突 /篩骨發(fā)生骨折，細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)。 頭皮損傷雖無骨折，頭皮內(nèi)的導(dǎo)血管血液可流入顱內(nèi)。 十、腦損傷后遺癥 腦震蕩后遺癥：常見有頭痛、頭暈、記憶力障礙，聽力或視力模糊，定向障礙，精神失常，癡呆等。 外傷后癡呆：主要由于邊緣系統(tǒng)、間腦中部、中腦黑質(zhì)及背蓋腹側(cè)部受傷等腦內(nèi)損傷后，表現(xiàn)走路不穩(wěn)，震顫，半昏迷，甚至昏迷等。 外傷后癲癇：因腦挫傷、出血、缺血、凹陷性顱骨骨折或腦的穿透性損傷形成局部的腦硬化或瘢痕，成為癲癇病灶。早期癲癇在傷后最初幾天就可出現(xiàn)，多為小發(fā)作，但也可大發(fā)作。遲發(fā)性在傷后數(shù)月甚至 1～ 2年才發(fā)作，但不會超過 5年。 外傷后視力障礙：除視網(wǎng)膜剝離及眼球直接損傷外，顱底骨折、視交叉損傷，視束、視輻射或視皮質(zhì)損傷等。 其他部位致命性機(jī)械性損傷 教學(xué)重點(diǎn)： 脊髓與脊柱損傷 胸部損傷 腹部損傷 脊柱與脊髓損傷 一、脊柱損傷 脊柱損傷（ vertebral column injury）是指組成脊柱的韌帶、椎骨、關(guān)節(jié)的損傷。 最常見的脊柱損傷是脊柱骨折 /脫位，韌帶撕裂等。 由于重度的曲伸、扭轉(zhuǎn)、壓縮致脊柱壓縮性骨折，關(guān)節(jié)突折斷，椎間盤脫出，椎間韌帶撕裂。多數(shù)脊膜、脊髓同時損傷。 二、脊髓損傷（ spinal cord injury) （一）脊髓震蕩（ spinal concussion) 又稱脊髓休克。是指脊髓受外力作用后引起的功能紊亂。這種脊髓功能性損害，傷后早期表現(xiàn)為不完全性截癱， 24小時內(nèi)開始恢復(fù)，且在 3～ 6周內(nèi)完全恢復(fù)。 （二）脊髓挫傷（ contusion of the spinal cord) 是由鈍力作用所致的脊髓閉合性損傷。早期病理變化主要是脊髓受損區(qū)腫脹、水腫，中央灰質(zhì)出現(xiàn)小塊出血、壞死。逐漸擴(kuò)散并波及上下脊髓節(jié)段。 脊髓變粗，色澤呈紫紅色。軟脊膜張力增高，血管模糊不清，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄閉塞。 （三）脊髓出血壓迫（ hemorrhage and pression of the spinal cord） 鈍性暴力引起的閉合性損傷在椎管內(nèi)發(fā)生出血，壓迫脊髓。因壓迫出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 胸部損傷 胸部損傷（ chest injury )很常見。常因外力致肋骨骨折、心肺損傷、血管損傷、胸部壓迫窒息。 一、肋骨骨折 (rib fractures) 直接肋骨骨折：在暴力作用部位接觸面較小，出現(xiàn)一條 /多條肋骨骨折。呈內(nèi)向型。骨折斷端刺破肺臟，形成氣胸、血胸 /血?dú)庑?、肺挫傷等? 間接肋骨骨折：多為接觸面較大，在外力作用部位以外的部位形成對稱性肋骨骨折。一般不造成內(nèi)臟損傷。 肋骨骨折除刺破肺臟外，還造成心臟、胸腔大血管、肝、腎、胃等器官損傷。 肋骨骨折的并發(fā)癥： ①胸廓運(yùn)動失調(diào)，呼吸循環(huán)功能障礙。 ② 肋間血管挫裂，出現(xiàn)血胸； ③肺胸膜破裂，血?dú)庑匦纬桑? ④心臟刺破； ⑤胸腔感染。 二、肺損傷（ injuries of the lungs） 包括肺挫傷、肺裂創(chuàng)。 肺挫傷 任何胸部打擊超過一定限度都可能造成打擊部位或?qū)?cè)的肺挫傷。解剖見肺胸膜完整，肺重量增加，肺胸膜下淤血，片狀出血多見。肺泡壁毛細(xì)血管破裂出血，肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞及滲出液。肺泡間隔水腫，部分肺泡腔破裂萎縮。 肺裂創(chuàng) ①肋骨骨折性肺裂創(chuàng)：肋骨斷端刺破肺臟； ②擠壓性肺裂創(chuàng)：胸廓受到巨大暴力擠壓的一瞬間，聲門突然關(guān)閉，胸腔內(nèi)壓急劇升高，待其壓力消除后，變形的胸廓回彈，胸腔內(nèi)壓急劇下降，肺在壓力劇變過程中破裂。 肺破裂創(chuàng)創(chuàng)緣不整齊，呈鋸齒狀，常有多處裂口。 肺穿入 /穿透性損傷：銳器、火器造成的貫通傷，引起血?dú)庑亍Ｓ袝r在肺臟形成瓣狀創(chuàng)，導(dǎo)致張力性氣胸。 三、心損傷 心損傷（ injuries of the heart）系銳器、槍彈及鈍性外力作用所致的心臟結(jié)構(gòu)改變或功能障礙?，F(xiàn)就鈍性外力作用所致?lián)p傷闡述如下： （一）外力作用 直接外力作用：直接外力作用造成心肌挫傷同時伴有胸壁、肋骨損傷并存。 間接外力作用：腹部遭受外力，腹部血液突然涌入大血管及心腔，腔內(nèi)壓力劇增，致心臟破裂。 （ 1）心挫傷：其早期病理改變?yōu)樾耐饽こ鲅皬V泛性心肌間質(zhì)出血、心肌纖維撕裂和細(xì)胞碎裂、心肌間質(zhì)水腫。 24小時內(nèi)可出現(xiàn)心肌細(xì)胞原漿腫脹和顆粒變性，胞核及肌纖維橫紋消失，細(xì)胞壞死，并逐漸發(fā)生中性多粒細(xì)胞浸潤，繼而有肉芽組織形成。晚期瘢痕化，常見夾雜在正常心肌間的片狀瘢痕。 （ 2）心破裂：多發(fā)生于心室。左右心室的發(fā)生率大致相等?？梢鹦陌钊杆偎劳?。 （ 3）室間隔破裂：常迅速死亡。原因有二：一是心室腔充滿血液及瓣膜閉鎖，增高的心室張力未緩解，心臟突然遭受外力打擊，可使室間隔發(fā)生線狀裂傷。二是室間隔挫傷后，繼以變性壞死，引起遲發(fā)性穿孔。 （ 4）房間隔破裂：與室間隔破裂相似。 （ 5）冠狀動脈損傷：損傷的種類有冠狀動脈內(nèi)膜斷裂，管壁破裂及心包填塞。 四、外傷性窒息 外傷性窒息（ traumatic asphyxia）是一種閉合性胸部損傷。發(fā)生原因多是由于重物突然擠壓胸部。也可見于父母的肢體壓在嬰兒胸腹而造成死亡。 當(dāng)胸部和上腹部都受到外力擠壓，使胸腔內(nèi)壓增高，胸廓運(yùn)動受限，呼吸發(fā)生障礙，由于胸內(nèi)壓驟然升高，迫使右心血液逆流入上腔靜脈，迅速進(jìn)入頸、頭、面部靜脈內(nèi)，造成毛細(xì)血管過度充盈和血液急性淤滯而破裂，導(dǎo)致上胸部、頸部及頭面部廣泛腫脹及皮膚出血斑點(diǎn)。 常見的病理改變及后遺癥： 皮膚溢血點(diǎn)：顏面部、頸部、上胸部的皮膚有針尖大小出血點(diǎn)，致皮膚呈紫藍(lán)色，尤以兩眼眶部、耳后部最明顯。 眼部變化：眼瞼結(jié)膜或球結(jié)膜有明顯出血斑點(diǎn)及水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)變化：未死者多數(shù)出現(xiàn)意識障礙，神志恢復(fù)后出現(xiàn)頭昏、