【正文】 劃生育科學研究珍貴的參考資料；同時，是處理技術(shù)服務(wù)糾紛、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療事故以及維權(quán)的重要法律依據(jù)。文書的質(zhì)量，能直接反映技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的管理水平。因此，計劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書記錄和管理是計劃生育技術(shù)服務(wù)工作重要的組成部分，各級計劃生育技術(shù)服務(wù)人員都要盡職盡責、正確書寫、按規(guī)定管理。計劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的書寫1．技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書書寫的一般要求：(1)住服務(wù)站記錄一律用藍黑或炭素墨水書寫，門（急）診文書和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的文書，應(yīng)當經(jīng)過在本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫文書。(2)記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、規(guī)范、及時、完整。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(3)診斷和手術(shù)稱謂應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥具名稱用中文或英文、拉丁文。癥狀、體征應(yīng)使用醫(yī)學專業(yè)術(shù)語。(4)各種記錄單、報告單的項目，均應(yīng)填寫完整，不得遺漏，年齡應(yīng)寫實足年齡，不得寫“成人”或“小兒”等。(5)任何記錄均應(yīng)及時完成并注明年、月、日，并應(yīng)記錄準確時間，如2001年6月26日下午6時，可寫作2001626，18:00。各種記錄告一段落或結(jié)束時，均應(yīng)由記錄者簽名，以示負責。2．門診文書書寫要求：門診文書內(nèi)容包括門診文書首頁（門診手冊封面）、記錄、化驗單（檢驗報告）及各實驗室檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等。(1)門診文書首頁由掛號室逐項準確填寫。首頁內(nèi)容應(yīng)當包括服務(wù)對象姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括服務(wù)對象姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。(2)初診文書記錄的主要內(nèi)容：主訴：扼要記錄服務(wù)對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續(xù)時間。簡要病史：確切扼要記錄現(xiàn)病史、避孕節(jié)育史、過敏史等，其他內(nèi)容如有必要可酌情簡要記錄。體檢：記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征。輔助檢查：如B超、妊娠試驗等，分項列出。初步診斷或診斷：依次分別列舉。處理方法：分別列舉所用處置方法及藥具，注意事項、復(fù)診日期及隨訪要求等。處方記錄：應(yīng)明確記載藥名（品名）、單位劑量、數(shù)量、用法等。署名：醫(yī)師簽署全名。急診文書書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。(3)復(fù)診文書記錄要點：重點記錄上次門診后的病情變化、藥具使用情況及不良反應(yīng)、輔助檢查變化；重點檢查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征及新發(fā)生的體征；診斷有改變者應(yīng)重新記錄診斷。其余內(nèi)容與初診文書記錄要求。(4)請求其他科室會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在文書上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在會診的文書上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。(6)門診服務(wù)對象需要住站檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住站證，并在文書上寫明住站的原因和初步印象診斷。3．住站文書書寫要求：(1)新人站服務(wù)對象必須寫一份完整文書，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女服務(wù)對象月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等等，由醫(yī)師書寫簽字。(2)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人站后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。24小時內(nèi)人出院記錄應(yīng)當于服務(wù)對象出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。(3)文書由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住站醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住站醫(yī)師另寫住站記錄（入站志）如無實習醫(yī)師時則由住站醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。(4)再次入站者應(yīng)填寫再次入站文書。(5)服務(wù)對象入站后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(6)病程記錄（病程日志）包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄，主治醫(yī)師應(yīng)計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。(7)科內(nèi)或全站性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(8)服務(wù)對象的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。(9)凡移交服務(wù)對象均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填人病程記錄內(nèi)。(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)站的服務(wù)對象，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)站記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)站記錄最后由科室主任審查簽字。(11)各種檢查報告單就按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于證明上。(12)出站總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出站總結(jié)內(nèi)容包括文書摘要及各項檢查要點，住站期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出站時的情況，出站后治療意見和隨診計劃（有條件的站應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)作詳細記錄。(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。4．住站期間文書排列次序：(1)體溫單；(2)臨時醫(yī)囑單；(3)長期醫(yī)囑單；(4）住站病歷或入站記錄；(5）病程記錄；(6)術(shù)前小結(jié)（含產(chǎn)前記錄）；(7)麻醉記錄單；(8)手術(shù)記錄單；(9)手術(shù)后病程記錄；(10)會診記錄；(11)特殊檢查報告單；(12)檢驗報告單；(13)特別護理記錄單；(14)病歷首頁；(15)住站證；(16)門診文書。注：體溫單、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑在文書中的放置順序按日期先后順序倒排。5．出站后文書排列次序：(1)文書首頁；(2)住站證；(3)住站文書或人站記錄；(4)病程記錄；(5)術(shù)前小結(jié)；(6)麻醉記錄單；(7)手術(shù)記錄單；(8)手術(shù)后病程記錄；(9)會診記錄；(10)特殊檢查報告單；(11)檢驗報告單；(12)長期醫(yī)囑單；(13)臨時醫(yī)囑單；(14)特別護理記錄單；(15)體溫單；(16)門診文書。計劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的管理1．建立文書檔案資料室：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)設(shè)有專用的存放計劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的檔案資料柜；縣級以上計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立計劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案資料室。有專人（或兼職人員）管理。歸檔、使用、保管等制度健全、管理嚴格，能為計劃生育科技工作提供及時、周到的服務(wù)。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取檔案資料。門（急）診文書檔案的保存時間自服務(wù)對象最后一次就診之日起不少于15年。2．出站（醫(yī)療）服務(wù)文書的為歸檔程序：(1)患者出站前一天，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將住站文書檢查核結(jié)，將出站診斷證明、出站后用藥處方等填寫、簽名，由科室主任（站長或負責人）檢查文書書寫質(zhì)量、各種記錄是否齊全，補充完善后簽名。(2)由護士長（護士）將文書按規(guī)定順序整理后送會計室結(jié)賬，由會計室將文書送交檔案資料室，并履行交接程序，以示負責。(3)檔案資料室應(yīng)將出站醫(yī)療文書再次檢查、整理，按規(guī)定排序。(4)將整理好的文書，加專門印制的封面、封底，在封面上注明文書檔案號、姓名、入站及出站日期，然后裝訂成冊。(5)檔案資料室每月清點一次文書檔案份數(shù)，如有缺少，應(yīng)及時查找歸檔。(6)已裝訂成冊的文書檔案，應(yīng)進行登記并制作姓名索引卡片、疾病和手術(shù)分類目錄，便于查找管理。3．文書檔案的保管：(1)計劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案由檔案資料室集中長期保存，不得散失或銷毀。(2)同一患者多次住站，應(yīng)沿用上一次住站號，文書檔案按先后順序分冊匯集裝訂。(3)每月清查一次外借文書檔案，對逾期未歸還者，應(yīng)及時催還歸檔并檢查是否有損壞、失頁、沾污等情況。(4)檔案資料室應(yīng)保持通風、干燥、整潔，避免強光直射，認真做好防蟲、防鼠、防潮、防火、防霉變等項工作，確保文書檔案完好無損。(5)定期對文書進行清查，如發(fā)現(xiàn)錯位、漏檔、破損等情況應(yīng)及時糾正或修復(fù)。4．醫(yī)療文書檔案的使用和借閱：(1)技術(shù)服務(wù)人員需使用醫(yī)療文書檔案時，必須向檔案資料室辦理借閱手續(xù)，不得擅自取走文書檔案。(2)借閱或使用文書檔案的人員，要對其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、損壞或丟失。(3)凡因技術(shù)服務(wù)、教學、科研或其他特殊情況，如節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定、醫(yī)療事故鑒定等需要醫(yī)療文書檔案時，可辦理借閱手續(xù)，但借閱時間一般不超過4周，必要時要以續(xù)借。(4)計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制文書資料的申請：①服務(wù)對象本人或其代理人；②死亡人員近親屬或其代理人；③保險機構(gòu)。復(fù)印或者復(fù)制的文書資料經(jīng)申請人核對無誤后，經(jīng)手人簽名并蓋技術(shù)服務(wù)機構(gòu)公章?？梢詾樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診文書和住院文書中的住站（院）記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。(5)服務(wù)對象因病情需要轉(zhuǎn)出本站時，應(yīng)附有詳細的技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案摘要。如須借用醫(yī)療文書檔案，可由轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療文書檔案室出面辦理借閱手續(xù)，用后應(yīng)用時歸還。(6)患者需會診或轉(zhuǎn)出治療時，技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案由工作人員負責遞送，不得交患者或親屬攜帶。發(fā)生糾紛、劃生育技術(shù)服務(wù)事故爭議時，服務(wù)機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當在服務(wù)對象或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的文書由服務(wù)機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的文書可以是復(fù)印件。36 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