【正文】 封存的文書可以是復印件。發(fā)生糾紛、劃生育技術(shù)服務事故爭議時，服務機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在服務對象或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。如須借用醫(yī)療文書檔案，可由轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療文書檔案室出面辦理借閱手續(xù)，用后應用時歸還。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。復印或者復制的文書資料經(jīng)申請人核對無誤后，經(jīng)手人簽名并蓋技術(shù)服務機構(gòu)公章。(3)凡因技術(shù)服務、教學、科研或其他特殊情況，如節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定、醫(yī)療事故鑒定等需要醫(yī)療文書檔案時，可辦理借閱手續(xù)，但借閱時間一般不超過4周，必要時要以續(xù)借。4．醫(yī)療文書檔案的使用和借閱：(1)技術(shù)服務人員需使用醫(yī)療文書檔案時，必須向檔案資料室辦理借閱手續(xù)，不得擅自取走文書檔案。(4)檔案資料室應保持通風、干燥、整潔，避免強光直射，認真做好防蟲、防鼠、防潮、防火、防霉變等項工作，確保文書檔案完好無損。(2)同一患者多次住站，應沿用上一次住站號，文書檔案按先后順序分冊匯集裝訂。(6)已裝訂成冊的文書檔案，應進行登記并制作姓名索引卡片、疾病和手術(shù)分類目錄，便于查找管理。(4)將整理好的文書，加專門印制的封面、封底，在封面上注明文書檔案號、姓名、入站及出站日期，然后裝訂成冊。(2)由護士長（護士）將文書按規(guī)定順序整理后送會計室結(jié)賬，由會計室將文書送交檔案資料室，并履行交接程序，以示負責。門（急）診文書檔案的保存時間自服務對象最后一次就診之日起不少于15年。歸檔、使用、保管等制度健全、管理嚴格，能為計劃生育科技工作提供及時、周到的服務。計劃生育技術(shù)服務（醫(yī)療）文書的管理1．建立文書檔案資料室：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)，應設有專用的存放計劃生育技術(shù)服務（醫(yī)療）文書的檔案資料柜；縣級以上計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)應建立計劃生育技術(shù)服務（醫(yī)療）文書檔案資料室。注：體溫單、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑在文書中的放置順序按日期先后順序倒排。(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。凡做病理解剖者應詳細的病理解剖記錄及病理診斷。出站總結(jié)內(nèi)容包括文書摘要及各項檢查要點，住站期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出站時的情況，出站后治療意見和隨診計劃（有條件的站應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。(11)各種檢查報告單就按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于證明上。(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)站的服務對象，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)站記錄，主治醫(yī)師審查簽字。(9)凡移交服務對象均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。請他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員應隨時記錄，主治醫(yī)師應計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。(6)病程記錄（病程日志）包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。(4)再次入站者應填寫再次入站文書。(3)文書由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住站醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住站醫(yī)師另寫住站記錄（入站志）如無實習醫(yī)師時則由住站醫(yī)師填寫病歷。(2)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人站后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。(6)門診服務對象需要住站檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住站證，并在文書上寫明住站的原因和初步印象診斷。(4)請求其他科室會診，應將請求會診目的及本科初步意見在文書上填寫清楚。(3)復診文書記錄要點：重點記錄上次門診后的病情變化、藥具使用情況及不良反應、輔助檢查變化；重點檢查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征及新發(fā)生的體征；診斷有改變者應重新記錄診斷。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。署名：醫(yī)師簽署全名。處理方法：分別列舉所用處置方法及藥具，注意事項、復診日期及隨訪要求等。輔助檢查：如B超、妊娠試驗等，分項列出。簡要病史：確切扼要記錄現(xiàn)病史、避孕節(jié)育史、過敏史等，其他內(nèi)容如有必要可酌情簡要記錄。門診手冊封面內(nèi)容應當包括服務對象姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。(1)門診文書首頁由掛號室逐項準確填寫。各種記錄告一段落或結(jié)束時，均應由記錄者簽名，以示負責。(4)各種記錄單、報告單的項目，均應填寫完整，不得遺漏，年齡應寫實足年齡，不得寫“成人”或“小兒”等。藥具名稱用中文或英文、拉丁文。(3)診斷和手術(shù)稱謂應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫文書。計劃生育技術(shù)服務（醫(yī)療）文書的書寫1．技術(shù)服務（醫(yī)療）文書書寫的一般要求：(1)住服務站記錄一律用藍黑或炭素墨水書寫，門（急）診文書和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。文書的質(zhì)量，能直接反映技術(shù)人員的業(yè)務素質(zhì)、服務質(zhì)量和技術(shù)服務機構(gòu)的管理水平。它是計劃生育技術(shù)服務工作重要的科技資料和文書檔案。9．建立質(zhì)量目標管理檔案，質(zhì)量管理專（兼）職人員記錄質(zhì)量管理工作，形成報告，定期報告站長，重大問題及時匯報。7．加強質(zhì)量管理教育，正確啟動激勵機制，質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎勵及職稱評聘相結(jié)合，促進技術(shù)人員主動參與質(zhì)量管理過程。5．質(zhì)量管理專（兼）職人員對各科室的質(zhì)量目標和考核內(nèi)容定期檢查、評審各科室質(zhì)量管理、目標實施等情況，至少每季度組織一次；將考核情況進行全面總結(jié)、分析和評價，反饋各科室、各崗位工作質(zhì)量存在的問題和改進意見，督促采取糾正措施，并監(jiān)督措施落實情況。3．按照國務院《計劃生育技術(shù)服務管理條例》修訂內(nèi)容及相關(guān)的法律法規(guī)、標準規(guī)范、相關(guān)質(zhì)量管理規(guī)范要求等，結(jié)合服務站技術(shù)服務范圍、業(yè)務量等情況，制定切實可行的質(zhì)量管理方案，主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施進行效果評價及信息反饋等。2．站內(nèi)建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。6．積極打造數(shù)字計生平臺，應用計算機及其網(wǎng)絡，實行統(tǒng)計計算機化，并應用計算機進行信息分析、信息咨詢、信息服務。5．科室和個人不得虛報或隱瞞統(tǒng)計數(shù)字；統(tǒng)計數(shù)字要及時、全面、系統(tǒng)、準確、保密，真實反映工作成績與存在的問題。3．服務工作統(tǒng)計應包括咨詢、宣教（優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育、生育保健等）；各類檢查（常規(guī)化驗、B超、乳透檢查、尿妊娠免疫實驗、婦科檢查等）；各類治療（包括計劃生育手術(shù)、常見婦科疾病的治療等）以及計劃生育技術(shù)服務事故和計劃生育手術(shù)并發(fā)癥等。統(tǒng)計工作制度1．服務站應建立健全各種登記本（門診登記本、避孕咨詢登記本、手術(shù)登記本、消毒登記本、技術(shù)服務事故和手術(shù)并發(fā)癥登記本、轉(zhuǎn)診登記本、醫(yī)療儀器、檢驗儀器檢查登記本、手術(shù)質(zhì)量檢查登記本、各科室工作質(zhì)量檢查登記本），并由專人負責填寫。8．縣級服務站負責對鄉(xiāng)級服務站進行實施節(jié)育新技術(shù)的培訓指導。5．縣級服務站每年定期對鄉(xiāng)級服務站計劃生育技術(shù)人員進行集中培訓，并有計劃地接受鄉(xiāng)級服務站的技術(shù)人員進修學習。3．服務站長指定有經(jīng)驗、有能力的技術(shù)人員分片包干，負責各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的計劃生育技術(shù)指導工作?；鶎又笇Чぷ髦贫?．縣級服務站成立計劃生育技術(shù)服務指導組。5．服務站主要負責人要關(guān)心進修、實習人員的學習和生活，定期召開座談會、征求意見、改進工作。3．對服務站內(nèi)技術(shù)人員，按專業(yè)加強基礎理論、基本知識、基本技能和專業(yè)技術(shù)的培訓，采取自學與參加學術(shù)活動、專題講座相結(jié)合的靈活方式，提高技術(shù)隊伍的整體素質(zhì)；進修、實習人員要遵守服務站的各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學或隨意延長進修時間。培訓工作制度1．服務站應有專人負責培訓工作，各科室要指定有經(jīng)驗的臨床衛(wèi)生技術(shù)人員負責對新進人員、進修人員、實習人員進行培訓、帶教。9．建立服務車維修檔案，記載車輛大、中、小維修，強制保養(yǎng)時間及車輛技術(shù)狀況。7．工作人員每日對服務車進行濕式清掃和紫外線消毒，每周應進行車箱內(nèi)消毒，每季度對車內(nèi)工作室進行空氣細菌培養(yǎng)。5．嚴格技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，確保服務車內(nèi)儀器設備完好。4．服務車內(nèi)的各種裝備不得隨意拆卸，挪作它用。3．凡可就近在符合條件的縣、鄉(xiāng)服務站手術(shù)室施行的手術(shù)，則不在車內(nèi)施行。計劃生育流動服務車管理制度1．嚴格執(zhí)行《國家人口計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)（計劃生育流動服務車管理辦法）的通知》（人口廳發(fā)[ 2003]17號，以下簡稱《辦法》）。7．不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的服務機構(gòu)，應當按照主管部門的規(guī)定，根據(jù)以下基本要求自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物：(1)使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應當消毒并作毀形處理；(2)能夠焚燒的，應當及時焚燒；(3)不能焚燒的，消毒后集中填埋。病理性廢棄物包括組織、器官、血液、體液、部分軀體、死胎和動物尸體需經(jīng)無害化處理；藥物性廢棄物包括過期、被淘汰、壓碎或污染的藥品、疫苗、血清等；化學性廢棄物包括診斷、試驗、清潔管理、消毒過程中產(chǎn)生的具有毒性、腐蝕性、易燃性、反應性或遺傳毒性的固、液和氣體如甲醛等需經(jīng)專業(yè)人員進行指導進行有效處理。使用過的一次性物品不得重復使用，嚴禁出售給其他非指定單位或隨意混入生活垃圾中丟棄。所有廢棄物都應經(jīng)消毒后，分別放人標有相應顏色的污物袋中，每日由專人負責運送，也可根據(jù)需要收集集中裝入服務站內(nèi)污物箱或廢物存放地，2天內(nèi)請運送單位清空。3．設置三種以上顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），有特殊標志的污物袋裝直接焚燒、放射性和其他特殊的廢棄物。生活垃圾按城市垃圾處理原則進行處理。9．使用一次性無菌醫(yī)療用品，按規(guī)定銷毀，進行無害化處理，作好記錄，禁止重復使用和回流市場。7．使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告服務站相關(guān)科室或負責人及站長。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移人無菌物品存放間。對“三無”一次性用品拒絕簽收。3．采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)／經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1．服務站所用的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備采購部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。6．驗收現(xiàn)場應有現(xiàn)場記錄并有驗收人、