【正文】 肝性腦病 25～ 35～ （增加支鏈氨基酸比例）肝移植術(shù)后 25～ 35～ v 腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊基質(zhì)現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求，對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有：1）脂肪乳劑：包括機(jī)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中長(zhǎng)鏈脂肪乳積極富含 ω3脂肪酸的脂肪乳劑等。2）氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和牛磺酸等。第七章 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥v 臨床營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人有重要價(jià)值，但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測(cè)不及時(shí)，無論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (EN)或腸外營(yíng)養(yǎng) (PN)都可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對(duì)此要有足夠的警惕，應(yīng)對(duì)病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。 一、并發(fā)癥的相關(guān)研究 再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源，此時(shí)若大量輸入碳水化合物將導(dǎo)致代謝紊亂，可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。(1)低磷血癥：再喂養(yǎng)綜合征的標(biāo)志。它可引起危重病人的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變和心肺功能紊亂。(2)水鈉潴留：體內(nèi)胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導(dǎo)致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。(3)高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會(huì)引起明顯的高糖血癥，從而導(dǎo)致滲透性利尿及脫水。高糖血癥和低糖血癥(1)高糖血癥： PN時(shí)易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴(yán)重時(shí)可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。(2)低糖血癥：持續(xù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人血中胰島素濃度較高，突然停用 PN時(shí)易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用 PN前 4小時(shí)，將輸入速度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。代謝性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥，目前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。 PN期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些接受靜脈輸入脂肪乳劑的病人。若不注意及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。二氧化碳 (C02)產(chǎn)生過多：過度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過高可產(chǎn)生過量的 C02，對(duì)呼吸功能欠佳者不利。減少總能量攝入 (目前主張的營(yíng)養(yǎng)支持原則 )和降低葡萄糖的供能比例可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。肝膽并發(fā)癥： PN時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)可能在早期即會(huì)發(fā)生，而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲 (數(shù)月或數(shù)年后 )。停用 PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長(zhǎng)期 PN有時(shí)可致不可逆的膽汁郁積性肝病，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)有異常者應(yīng)及時(shí)改變 PN配方，或盡早改用 EN支持。代謝性骨?。号R床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素 D、鈣、磷的攝入。骨密度測(cè)量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)管性膿毒癥：是接受 PN病人的常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀察癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查 (如寒戰(zhàn)高熱、血白細(xì)胞升高和高糖血癥等 )，若無其他感染灶可解釋，則可認(rèn)定 導(dǎo)管性膿毒癥已存在。食管返流和誤吸：誤吸被認(rèn)為是 EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。幽門后喂養(yǎng)能減少誤吸的危險(xiǎn)性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位，屬誤 吸的危險(xiǎn)因素。有嘔吐或 EN停輸 2小時(shí)后胃內(nèi)液體留存量200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：是 EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約 10％ ~20％，嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是 EN的營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收 不良和營(yíng)養(yǎng)液溫度過低等。低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營(yíng)養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。(2)腹脹、嘔吐：可能與 術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過快、營(yíng)養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。1過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重 心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴(yán)重的應(yīng)激高代謝狀態(tài)時(shí)更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代謝支持的原 則。 二、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 1．長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受 EN、 PN時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清磷、鎂、鉀和血糖水平。2．糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速 度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿糖、血糖。3．在營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時(shí)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。4．血清電解 質(zhì) (鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷 )必須在營(yíng)養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測(cè)一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。5．靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)其脂肪廓清情 況，通常采用血濁度目測(cè)法，必要時(shí)可查血甘油三酯水平。6． PN病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。7．長(zhǎng)期 PN的病人應(yīng) 定期測(cè)骨密度。8．具有誤吸高危因素的病人，在接受 EN時(shí)，應(yīng)考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經(jīng)鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。9．體溫及血常 規(guī)：以便及時(shí)了解感染性并發(fā)癥。10． 24小時(shí)出入水量：有助于了解體液的平衡情況。11．血漿滲透壓測(cè)定：僅用于疑有高慘性酮性昏迷 者。12．血氨、血?dú)夥治觯焊斡不∪思耙捎兴釅A失衡時(shí)需特別注意。13．腹部情況的監(jiān)測(cè)：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。第八章 藥物與營(yíng)養(yǎng)素的作用一、相關(guān)背景知識(shí) 1．值得注意的是藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用的問題，它可以一開始即表現(xiàn)為急性反應(yīng)，也可能經(jīng)過多年的發(fā)展才表現(xiàn)出臨床可以察覺的結(jié)果。目前國(guó)外已有可供參考的藥物與營(yíng)養(yǎng)素之間相互作用的資料，有助于臨床醫(yī)生提早預(yù)防代謝性營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到預(yù)期的療效。但很遺憾目前我國(guó)尚無營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域藥物配伍禁忌的資料可供參考。2．相互作用包括藥物和營(yíng)養(yǎng)素的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的改變，以及藥物的副作用或兩者的相互作用引起的營(yíng)養(yǎng)狀況的下降。藥物或營(yíng)養(yǎng)素的吸收、代謝、分布、排泄以及它們的臨床、生理結(jié)果都會(huì)因相互作用而發(fā)生改變。3．在體外，營(yíng)養(yǎng)素與藥物的相互作用主要發(fā)生在兩者的直接物理接觸過程中，例如在營(yíng)養(yǎng)液的配制過程中、輸液袋中以及液體的輸注系統(tǒng)中。4．相互作用的表現(xiàn)形式主要有：水解過程，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與某些口服液體藥物混合時(shí)。物理不相容性，如靜脈給藥與靜脈營(yíng)養(yǎng)摻合劑之間。靜脈輸注脂肪乳劑中加入藥物引起脂肪乳劑的分解等。5．藥物有多種劑型，合理的劑型能夠保持藥物的完整性及生物可利用性。對(duì)于片劑、膠囊、水劑的任何處理都將影響藥物的生物利用性。在管飼輸入該藥物的過程中應(yīng)充分考慮到這個(gè)因素。6．腸外營(yíng)養(yǎng)中加入其他藥物的做法雖可減少液體的輸入量，減少因操作引起的導(dǎo)管感染，以及縮短給藥工作量。然而，腸外營(yíng)養(yǎng)理化性質(zhì)的復(fù)雜性決定了它與靜脈用藥之間在相容性方面有著復(fù)雜的相互作用。影響腸外營(yíng)養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的 pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營(yíng)養(yǎng)制劑等。為此，通常足禁忌向腸外營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入任何藥物的。二、證據(jù) 1．有研究發(fā)現(xiàn)：接受腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)也接受藥物治療的病人有超過 75％的藥物會(huì)干擾營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)行。藥物與營(yíng)養(yǎng)素間的相互作用致使體液電解質(zhì)失衡，維生素水平改變以及酸堿平衡紊亂。鈉平衡改變是常見的由藥物引起的電解質(zhì)紊亂。研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生的高鈉血癥大約有20％與腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。靜脈輸注以鈉鹽形式存在的藥物，或需要溶解在生理鹽水中的藥物的輸入，都將導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生。2．接受營(yíng)養(yǎng)支持的病人中 20％ 40％會(huì)發(fā)生低磷血癥。某些藥物，例如一些抗酸劑或硫糖鋁可使磷在胃腸道形成沉淀，從而降低血磷濃度。皮質(zhì)類固醇和噻嗪類利尿劑可使尿中磷酸鹽的排泄增加，胰島素可以引起磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。3．高糖血癥是營(yíng)養(yǎng)支持過程中一種常見的代謝并發(fā)癥。由于某些藥物可以干擾胰腺功能或刺激糖異生增加，以致使采用胰島素或控制飲食的方法不容易降低血糖。4．喂養(yǎng)管堵塞是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥。糖漿、低pH值藥物、油狀藥物都能破壞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致腸內(nèi)喂養(yǎng)管的堵塞。管飼病人應(yīng)盡量選取水性藥物。高滲透壓藥物 (如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃腸不耐受。然而，要限制這些成分的攝入會(huì)很困難，因?yàn)樵谒幬镎f明書上常并不標(biāo)出該成分。5．在腸內(nèi)管飼時(shí)給予其他藥物時(shí)，應(yīng)該關(guān)注藥物的生物利用度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或其某一成分可能會(huì)不利于藥物的吸收、代謝或排泄，從而影響藥物的生物利用度。為此，在從胃、十二指腸或空腸導(dǎo)管給予藥物的前后，都應(yīng)該用潔凈水沖洗導(dǎo)管。這種做法可以提高藥物的生物利用度。6．腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中常見的并發(fā)癥。接受抗生素治療的病人這種并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)更高。有報(bào)道接受抗生素治療的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的腹瀉發(fā)生率可高達(dá) 41％，而未接受抗生素組僅為 3％。7．腸外營(yíng)養(yǎng)液的物理不相容性可能會(huì)導(dǎo)致病人死廣。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報(bào)道。靜脈內(nèi)給予大分子物質(zhì)可導(dǎo)致不相容的發(fā)牛，有潛在的生命危險(xiǎn)。沉淀物一旦形成，很難重新溶解，特別是鈣磷沉淀物。另外，在病人所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。例如過多的光熱可以啟動(dòng)不相容的發(fā)生。病人的體溫及 pH值較腸外營(yíng)養(yǎng)液高時(shí)，不相容性發(fā)生的機(jī)率也會(huì)增加。8．有報(bào)道提及，對(duì)采取 “Y”形管輸注的二合一 (含糖及氨基酸 )腸外營(yíng)養(yǎng)液中的 102種藥物的評(píng)估顯示，其中有 20種藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容，其中包括兩性霉素 B、碳酸氫鈉等，結(jié)果產(chǎn)生了沉淀、變色和混濁等。另一實(shí)驗(yàn)對(duì)以 “Y”形管輸注的三合一 (含糖、氨基酸及脂肪乳劑 )腸外營(yíng)養(yǎng)液中的 106種藥物進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中有 23種藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容，可出現(xiàn)沉淀，或油水分離伴脂粒凝聚。研究還發(fā)現(xiàn)，藥物與三合一營(yíng)養(yǎng)液的相容性與二合一是不同的，表明在一個(gè)營(yíng)養(yǎng)液中相容的藥物并不表示其在另一個(gè)營(yíng)養(yǎng)液中也能相容。值得強(qiáng)調(diào)的是，上述相互作用及不相容性的表現(xiàn)需要仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為沉淀、變色、混濁或脂粒凝聚等。三、特殊考慮 v 關(guān)于接受營(yíng)養(yǎng)支持的病人發(fā)生藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用的研究，至今也有不少臨床報(bào)道稱并沒有發(fā)現(xiàn)由此而產(chǎn)生的不良后果。因此，要制定一個(gè)全面的臨床指南，目前在證據(jù)方面還顯得不足。由于各單位對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液的混合方法 (包括混合順序 )有所不同，且與已發(fā)表的相性實(shí)驗(yàn)所采用的方法也不同，因此其結(jié)論往往不一致。藥物的濃度高時(shí)，不相容性的發(fā)生機(jī)會(huì)則更多。國(guó)外已經(jīng)有混合指南及操作規(guī)范，以保證操作過程的一致性。四、操作指南 1．全合一營(yíng)養(yǎng)液 (TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營(yíng)養(yǎng)藥劑混合后是否會(huì)發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注 TNA液，則它可安全、有效地被長(zhǎng)期、持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)， pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會(huì)影響 TNA的穩(wěn)定性。當(dāng) TNA液的 pH值下降時(shí)，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng) pH降至 ，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為酸性液體，其 pH值約 — ，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會(huì)因 pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)能接受或釋放 H+，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié) pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強(qiáng)，故 TNA液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。 TNA液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí)，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽(yáng)離子的離子價(jià)越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持 TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。 TNA液的配制順序?yàn)椋?① 將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)； ② 將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)； ③ 將脂溶