【正文】 肝性腦病 25～ 35～ （增加支鏈氨基酸比例）肝移植術后 25～ 35～ v 腸外營養(yǎng)的特殊基質現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進一步改進營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。新型特殊營養(yǎng)制劑有：1）脂肪乳劑：包括機構脂肪乳劑、長鏈、中長鏈脂肪乳積極富含 ω3脂肪酸的脂肪乳劑等。2）氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和牛磺酸等。第七章 腸內與腸外營養(yǎng)并發(fā)癥v 臨床營養(yǎng)支持對危重病人有重要價值，但應用不當或監(jiān)測不及時，無論是腸內營養(yǎng) (EN)或腸外營養(yǎng) (PN)都可能導致明顯的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對此要有足夠的警惕，應對病人嚴密監(jiān)測以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。 一、并發(fā)癥的相關研究 再喂養(yǎng)綜合征：長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源，此時若大量輸入碳水化合物將導致代謝紊亂，可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。(1)低磷血癥：再喂養(yǎng)綜合征的標志。它可引起危重病人的神經肌肉應激性改變和心肺功能紊亂。(2)水鈉潴留：體內胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。(3)高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會引起明顯的高糖血癥，從而導致滲透性利尿及脫水。高糖血癥和低糖血癥(1)高糖血癥： PN時易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營養(yǎng)時，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴重時可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經癥狀，進一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。(2)低糖血癥：持續(xù)應用營養(yǎng)支持時，病人血中胰島素濃度較高，突然停用 PN時易發(fā)生反跳性低糖血癥，應在停用 PN前 4小時，將輸入速度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應如此。代謝性酸中毒：靜脈應用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥，目前這類氨基酸溶液已基本不生產。 PN期間應定期監(jiān)測水、電解質、酸堿平衡。高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些接受靜脈輸入脂肪乳劑的病人。若不注意及時處理，可能會導致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。二氧化碳 (C02)產生過多：過度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過高可產生過量的 C02，對呼吸功能欠佳者不利。減少總能量攝入 (目前主張的營養(yǎng)支持原則 )和降低葡萄糖的供能比例可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。肝膽并發(fā)癥： PN時，肝脂肪浸潤可能在早期即會發(fā)生，而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲 (數月或數年后 )。停用 PN后，膽汁郁積可能逆轉。但長期 PN有時可致不可逆的膽汁郁積性肝病，甚至導致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴密監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)，對有異常者應及時改變 PN配方，或盡早改用 EN支持。代謝性骨?。号R床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應注意維生素 D、鈣、磷的攝入。骨密度測量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。導管性膿毒癥：是接受 PN病人的常見并發(fā)癥。嚴密地觀察癥狀和實驗室檢查 (如寒戰(zhàn)高熱、血白細胞升高和高糖血癥等 )，若無其他感染灶可解釋，則可認定 導管性膿毒癥已存在。食管返流和誤吸：誤吸被認為是 EN最嚴重的并發(fā)癥之一。幽門后喂養(yǎng)能減少誤吸的危險性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位，屬誤 吸的危險因素。有嘔吐或 EN停輸 2小時后胃內液體留存量200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：是 EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約 10％ ~20％，嚴重腹瀉能導致嚴重的水、電解質紊亂。其主要原因是 EN的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收 不良和營養(yǎng)液溫度過低等。低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調和結腸炎等。(2)腹脹、嘔吐：可能與 術后胃腸功能尚未完全恢復、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關。1過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重 心、肺、肝、腎等器官的負擔，從而引起嚴重的代謝紊亂。故應避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴重的應激高代謝狀態(tài)時更應如此，應遵循代謝支持的原 則。 二、并發(fā)癥的監(jiān)測 1．長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受 EN、 PN時應密切監(jiān)測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。2．糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速 度應減慢且必須嚴密監(jiān)測尿糖、血糖。3．在營養(yǎng)支持實施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時，應每天監(jiān)測血糖直至指標穩(wěn)定。4．血清電解 質 (鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷 )必須在營養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測一次，指標穩(wěn)定后每周仍應隨訪一次。5．靜脈輸入脂肪乳劑的病人應監(jiān)測其脂肪廓清情 況，通常采用血濁度目測法，必要時可查血甘油三酯水平。6． PN病人應每周監(jiān)測肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。7．長期 PN的病人應 定期測骨密度。8．具有誤吸高危因素的病人，在接受 EN時，應考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。9．體溫及血常 規(guī)：以便及時了解感染性并發(fā)癥。10． 24小時出入水量：有助于了解體液的平衡情況。11．血漿滲透壓測定：僅用于疑有高慘性酮性昏迷 者。12．血氨、血氣分析：肝硬化病人及疑有酸堿失衡時需特別注意。13．腹部情況的監(jiān)測：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。第八章 藥物與營養(yǎng)素的作用一、相關背景知識 1．值得注意的是藥物與營養(yǎng)素相互作用的問題，它可以一開始即表現(xiàn)為急性反應，也可能經過多年的發(fā)展才表現(xiàn)出臨床可以察覺的結果。目前國外已有可供參考的藥物與營養(yǎng)素之間相互作用的資料，有助于臨床醫(yī)生提早預防代謝性營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到預期的療效。但很遺憾目前我國尚無營養(yǎng)領域藥物配伍禁忌的資料可供參考。2．相互作用包括藥物和營養(yǎng)素的藥動學與藥效學的改變，以及藥物的副作用或兩者的相互作用引起的營養(yǎng)狀況的下降。藥物或營養(yǎng)素的吸收、代謝、分布、排泄以及它們的臨床、生理結果都會因相互作用而發(fā)生改變。3．在體外，營養(yǎng)素與藥物的相互作用主要發(fā)生在兩者的直接物理接觸過程中，例如在營養(yǎng)液的配制過程中、輸液袋中以及液體的輸注系統(tǒng)中。4．相互作用的表現(xiàn)形式主要有：水解過程，如腸內營養(yǎng)制劑與某些口服液體藥物混合時。物理不相容性，如靜脈給藥與靜脈營養(yǎng)摻合劑之間。靜脈輸注脂肪乳劑中加入藥物引起脂肪乳劑的分解等。5．藥物有多種劑型，合理的劑型能夠保持藥物的完整性及生物可利用性。對于片劑、膠囊、水劑的任何處理都將影響藥物的生物利用性。在管飼輸入該藥物的過程中應充分考慮到這個因素。6．腸外營養(yǎng)中加入其他藥物的做法雖可減少液體的輸入量，減少因操作引起的導管感染，以及縮短給藥工作量。然而，腸外營養(yǎng)理化性質的復雜性決定了它與靜脈用藥之間在相容性方面有著復雜的相互作用。影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的 pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。為此，通常足禁忌向腸外營養(yǎng)液內加入任何藥物的。二、證據 1．有研究發(fā)現(xiàn)：接受腸外營養(yǎng)同時也接受藥物治療的病人有超過 75％的藥物會干擾營養(yǎng)支持的進行。藥物與營養(yǎng)素間的相互作用致使體液電解質失衡，維生素水平改變以及酸堿平衡紊亂。鈉平衡改變是常見的由藥物引起的電解質紊亂。研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生的高鈉血癥大約有20％與腸內外營養(yǎng)有關。靜脈輸注以鈉鹽形式存在的藥物，或需要溶解在生理鹽水中的藥物的輸入，都將導致高鈉血癥的發(fā)生。2．接受營養(yǎng)支持的病人中 20％ 40％會發(fā)生低磷血癥。某些藥物，例如一些抗酸劑或硫糖鋁可使磷在胃腸道形成沉淀，從而降低血磷濃度。皮質類固醇和噻嗪類利尿劑可使尿中磷酸鹽的排泄增加，胰島素可以引起磷酸鹽進入細胞內。3．高糖血癥是營養(yǎng)支持過程中一種常見的代謝并發(fā)癥。由于某些藥物可以干擾胰腺功能或刺激糖異生增加，以致使采用胰島素或控制飲食的方法不容易降低血糖。4．喂養(yǎng)管堵塞是腸內營養(yǎng)常見的并發(fā)癥。糖漿、低pH值藥物、油狀藥物都能破壞腸內營養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性，從而導致腸內喂養(yǎng)管的堵塞。管飼病人應盡量選取水性藥物。高滲透壓藥物 (如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃腸不耐受。然而，要限制這些成分的攝入會很困難，因為在藥物說明書上常并不標出該成分。5．在腸內管飼時給予其他藥物時，應該關注藥物的生物利用度。腸內營養(yǎng)制劑或其某一成分可能會不利于藥物的吸收、代謝或排泄，從而影響藥物的生物利用度。為此，在從胃、十二指腸或空腸導管給予藥物的前后，都應該用潔凈水沖洗導管。這種做法可以提高藥物的生物利用度。6．腹瀉是腸內營養(yǎng)過程中常見的并發(fā)癥。接受抗生素治療的病人這種并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。有報道接受抗生素治療的腸內營養(yǎng)病人的腹瀉發(fā)生率可高達 41％，而未接受抗生素組僅為 3％。7．腸外營養(yǎng)液的物理不相容性可能會導致病人死廣。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。靜脈內給予大分子物質可導致不相容的發(fā)牛，有潛在的生命危險。沉淀物一旦形成，很難重新溶解，特別是鈣磷沉淀物。另外，在病人所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。例如過多的光熱可以啟動不相容的發(fā)生。病人的體溫及 pH值較腸外營養(yǎng)液高時，不相容性發(fā)生的機率也會增加。8．有報道提及，對采取 “Y”形管輸注的二合一 (含糖及氨基酸 )腸外營養(yǎng)液中的 102種藥物的評估顯示，其中有 20種藥物與營養(yǎng)液不相容，其中包括兩性霉素 B、碳酸氫鈉等，結果產生了沉淀、變色和混濁等。另一實驗對以 “Y”形管輸注的三合一 (含糖、氨基酸及脂肪乳劑 )腸外營養(yǎng)液中的 106種藥物進行了評估，發(fā)現(xiàn)其中有 23種藥物與營養(yǎng)液不相容，可出現(xiàn)沉淀，或油水分離伴脂粒凝聚。研究還發(fā)現(xiàn)，藥物與三合一營養(yǎng)液的相容性與二合一是不同的，表明在一個營養(yǎng)液中相容的藥物并不表示其在另一個營養(yǎng)液中也能相容。值得強調的是，上述相互作用及不相容性的表現(xiàn)需要仔細觀察才能發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為沉淀、變色、混濁或脂粒凝聚等。三、特殊考慮 v 關于接受營養(yǎng)支持的病人發(fā)生藥物與營養(yǎng)素相互作用的研究，至今也有不少臨床報道稱并沒有發(fā)現(xiàn)由此而產生的不良后果。因此，要制定一個全面的臨床指南，目前在證據方面還顯得不足。由于各單位對腸外營養(yǎng)液的混合方法 (包括混合順序 )有所不同，且與已發(fā)表的相性實驗所采用的方法也不同，因此其結論往往不一致。藥物的濃度高時，不相容性的發(fā)生機會則更多。國外已經有混合指南及操作規(guī)范，以保證操作過程的一致性。四、操作指南 1．全合一營養(yǎng)液 (TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質的改變以致影響其臨床應用的安全性和療效，關鍵就在于此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注 TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)， pH值、葡萄糖液、電解質及氨基酸液等會影響 TNA的穩(wěn)定性。當 TNA液的 pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當 pH降至 ，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為酸性液體，其 pH值約 — ，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因 pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。氨基酸分子因其結構特點能接受或釋放 H+，形成正或負分子，因而具緩沖和調節(jié) pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故 TNA液中應有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。 TNA液中電解質的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持 TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質的含量應有限制。 TNA液的配制順序為： ① 將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內； ② 將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內； ③ 將脂溶