【文章內容簡介】 及用食堿制作的發(fā)面蒸食等。原則和要求1）膳食中鈉的供給量應隨病情變化及時調整。2）對于 60歲以上的儲鈉能力低的病人、心肌梗塞的病人、回腸切除手術后的病人等應根據(jù) 24小時尿鈉排出量、血鈉、血壓等臨床指標來決定是否需要限鈉。3）烹調方法應予改進。可采用番茄汁、芝麻醬等調料以改善口味，或用原汁蒸、頓法以保持食物本身的鮮美味道。此外，在配膳方法上，應注意菜肴的色、香、味使之能引起食欲。4）目前市售的低鈉鹽可根據(jù)說明適當選用。市售無鹽醬油是以氯化鉀代替氯化鈉，故高血鉀患者不宜食用。五、高鉀和低鉀膳食性質和特點：鉀是人體細胞內液的主要陽離子，有維持體內水、電解質平衡，滲透壓以及加強肌肉興奮性和心跳規(guī)律等方面的生理功能。我國推薦成人適宜的每日攝入量為 1950~3500mg種類1）高鉀膳食 用于糾正低鉀血癥（血清鉀＜ ）。高鉀膳食的鉀含量應超過 80mmol/L（ 3120mg），適用于防治高血壓，可預防由于服用利尿劑而引起的低鉀血癥。2）低鉀膳食 由于糾正高鉀血癥（血清鉀＞ ）。低鉀膳食的鉀含量應低于 40mmol/L（ 1560mg），適于因腎臟排鉀功能障礙而引起的高鉀血癥。食物選擇1）可根據(jù)食物鉀的含量加以選擇。2）除含量外，食物中的鉀多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且鉀易溶于水。故細糧鉀的含量低于粗糧，去皮的水果含量低于帶皮的水果，肥肉的鉀含量低于瘦肉，罐頭水果或煮水果的鉀含量低于新鮮水果。濃菜湯、果汁和肉湯中均含有較多的鉀。膳食原則1）高鉀膳食 應多選擇富含蛋白質的瘦肉、魚、蝦、豆類食品（低蛋白質飲食除外）、粗糧、鮮水果；可用土豆、芋頭代替部分主食（土豆、芋頭含鉀豐富）。濃肉湯、菜湯和鮮果汁飲料等也是鉀的良好來源。2）低鉀膳食 應少用富含蛋白質的瘦肉、魚、蝦、豆類食品和濃的湯汁、果汁；盡量選用含鉀 250mg以下的食物；將食物制水中浸泡或水煮去湯以減少鉀的含量。六、管飼膳食性質和特點：管喂膳食是一種有多樣食物混合制成的流質狀態(tài)的膳食，它應具有充分而適當?shù)臓I養(yǎng)，粘稠度適宜，便于通過管飼喂，是供給不能口服自然食物患者的一種營養(yǎng)較為全面的腸道營養(yǎng)膳食，因此對它的應用與配置不同忽視。適應證：1）不能經(jīng)口攝食，需用管喂方法來維持營養(yǎng)的患者，如頭、頸部手術或經(jīng)放射治療而致咀嚼吞咽困難，食管、為手術后或食管粘膜被強堿損傷、顏面燒傷等。2）嚴重昏迷、失去知覺，如腦外傷、腦血管意外、腦腫瘤。3）病人處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，急需增進營養(yǎng)，但又食欲不振，不能口服充分的食物以滿足營養(yǎng)需要時，如嚴重燒傷、腫瘤切除后采用化療的病人等，可用管喂補充口服飲食之不足。膳食原則和要求1）管喂部位 通常有鼻胃管喂養(yǎng)、胃造口喂養(yǎng)、空腸造口喂養(yǎng)等。2）管喂膳食的食物內容須呈流質狀態(tài)，其稠度要易于通過管子，便于飼喂。3）管喂膳食營養(yǎng)要充分和平衡。蛋白質、脂肪、碳水化合物配比合理，無機鹽、電解質及維生素能滿足病人需要（如有不足，須另外補充，如采用組件膳食等）為達到營養(yǎng)要求，管喂膳食應有多樣食物混合組成。一般每毫升混合物功能量 1kcal左右，每1000ml中含蛋白質 25~45g。蛋白質的數(shù)量不可過高，不超過總能量的 20%。過多易導致腹瀉并增加腎臟負擔。液體總量要適當，必要時在管喂膳食之外，應適當補充水分，防止水分不足。4）管喂膳食在制備、輸送、保存及喂養(yǎng)的每一過程中，均須嚴格遵守衛(wèi)生要求，嚴防細菌污染，保證衛(wèi)生安全。 24小時內未用完部分應棄掉。5）管喂方法 可分為分次灌注法和緩慢滴注法。6）管喂膳食的內容及配置方法 管喂膳食內容有自制的混合奶、勻漿膳或商品型腸內營養(yǎng)制劑。第四章、營養(yǎng)評價v 人體營養(yǎng)狀況的評價內容由兩部分組成：營養(yǎng)評價和代謝評價。營養(yǎng)評價包括客觀和主觀指標的變化。前者主要通過體格檢查、人體測量和實驗室檢查獲知，后者則 主要通過病史、主訴等獲得。代謝評價包括對人體各臟器功能的檢查和分析，及人體對營養(yǎng)干預后產生的代謝反應。營養(yǎng)評價也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價的主要 指標。 一、營養(yǎng)評價內容 1．體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評判標準為在 6個月內因非主觀原因比平時體重降低或增加 10％左右，或比過去一個月的體重降低或增加 5％，或體重為理想體重的 177。20%。其中體重增加可能系水潴留所致，而實際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳 述。 2．體質指數(shù) (BMl)： BMI=體重 (kg)／ [身高 ]2。亞洲人正常值為 ~23， ， ～ 25為超重， 25為肥胖。3．肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測試，可早期提示肌肉強度和功能的衰退或變化情況。 4．三頭肌皮褶厚度 (TSF)：間接判斷體內脂肪儲備量。正常值：男性 mm女性 ~。5．上臂肌圍 (AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。 AMC(cm)=上臂中點周徑 (cm)TSF(mm)。正常值：男性 —cm女性 cm。 6．生物電阻抗 (BIA)測定：根據(jù)各類組織不同的傳導性能，測算人體總液量、細胞外液和細胞內液量，利用所測體內液體量可算得脂肪和非脂肪組織 (瘦組織 群 )含量。 7．雙能 X線吸收法 (dualenergyXrayabsorptiometry， DEXA)：根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過人體某一部位，記錄能量的衰 減程度計算出不同組織的含量。 DEXA主要用于骨密度測定、計算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來人體測量學的一大發(fā)展。本儀器內的軟件存有西方健康 人群的參數(shù)，可作為病人測定值的對照 (上述儀器也相同 )。目前尚無國人的相關數(shù)據(jù)，臨床應用時需同時測定健康對照者。 8．肌酐身高指數(shù)（ CHI） :尿肌酐排泄量與體內骨骼肌量相關，可用于判斷體內骨骼肌分解程度。 CHI（ %） =[24h尿肌酐排出量（ mg） /相應身高的理想 24h尿肌酐（ mg） ]100%★ 理想 24h尿肌酐排出量有標準量表查得。9．尿 3甲基組氨酸：測定 24小時尿中的 3甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀。10．血清蛋白：不同的血清蛋白質的半壽期各不相同，白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為 20天、 8天、2天和 15～ 20小時。半壽期短的血清蛋白質水平的變化更有助于反映短期內營養(yǎng)狀況 的變化。 11．細胞免疫功能；包括總淋巴細胞計數(shù)、NK、 LAK細胞活性， T細胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應。12．主觀癥狀：包括食欲、有無進食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等。二、代謝評價內容 1．氮平衡和整體蛋白質更新串的測定：有助于判斷體內蛋白質合成與分解代謝程度。氮平衡 (g／ d)=24小時攝入氮量 24小時排出氮量， 24小時排出氮 量可經(jīng)凱氏定氮法測定 24小時排出物中的含氮量，也可按 [24小時尿尿素氮 +3]計算。 2．重要臟器功能：尤其肝、腎的代謝功能。3．葡萄糖和脂肪的代謝：當營養(yǎng)干預后，應嚴密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況。 三、簡易營養(yǎng)評價法 v 簡易營養(yǎng)評價法 (MNA)是一種簡單、快速，適用于評價病人 (特別是老年人 )營養(yǎng)狀況的方法，由 Guigoz、 Vallas和 Garry于 1994年提出。內容包括人體測量，整體評價、膳食問卷及主觀評價等。各項評分相加即得MNA總分。微型營養(yǎng)評價問卷如下：① 姓名 性別 出生年月② 家庭地址③ 原有疾?、?體重 (kg)身高 血壓 1．篩選 (按不同程度給予量化評分 )1）既往 3個月內是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少 ?0=食欲完全喪失 1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往 3個月內體重下降0=大于 3kg1=不知道 2=1~3kg3=無體重下降3）活動能力0=需臥床或長期坐 1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨立外出4）既往 3個月內有無重大心理變化或急性疾病 ?0=有 1=無5）神 經(jīng)心理問題0=嚴重智力減退或抑郁 1=輕度智力減退2=無問題6） BMI(kg／ m2)0=小于 191=19~小于 212=21~小于 233=大于或等于 23篩選總分 (14)： ≥12正常，無需以下評價≤l1可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價7)獨立生活 (無護理或不住院 )?0=否 1=是8)每日應用處方藥超過三種 ?0=是 1=否9)褥瘡或皮膚潰瘍 ?0=是 1=否10)每日幾次完成全部飯萊 ?0=1餐 1=2餐2=3餐 11)蛋白質攝入情況：*每日至少一份奶制品 ?A)是 否*每周二份以上莢果或蛋？ A)是 否*每日肉、魚或家禽 ?A)是 否=0或 1個 “是 ”=2個 “是 ”=3個 “是 ”12)每日二份以上水果或蔬菜 ?0二否 1二是13)每日飲水量 (水、果汁、咖啡、茶、奶等 )：=小于 3杯 =3~5杯=大于 5杯 14)喂養(yǎng)方式：0=無法獨立進食 1=獨立進食稍有困難2=完全獨立進食15)自我評定營養(yǎng)狀況：0=營養(yǎng)不良 1=不能確定2=營養(yǎng)良好16)與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況 ?=不太好 =不知道=好 =較好17)中臂圍 (cm)：=小于 2105=21~22=大于等于 2218)腓腸肌圍 (cm)：0=小于 311=大于等于 31評價總分 (16)：篩選總分：總分 (30)：17~：有營養(yǎng)不良危險17：營養(yǎng)不良MNA分級標準：總分 ≥24表示營養(yǎng)狀況良 好 ?？偡?17—24 為存在 營養(yǎng)不良的危險，總分 17明確為營養(yǎng)不良。四、營養(yǎng)不良的診斷 v 營養(yǎng)不良的診斷須將所得的人體測量和實驗室檢測指標的結果經(jīng)綜合分析后才能明確。具體指標間下圖：檢查項目 正常值 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度 三頭肌皮皺厚度 男 10mm 20%～ 50% 30%～ 39% 30% 女 13mm 上臂中部肌周長 男 40%～ 50% 30%～ 39% 30% 女 肌酐 /身高指數(shù) 1 60%～ 80% 40%～ 59% 40% 白蛋白 35g/L 28～ 34g/L 21～ 27g/L 21g/L 轉鐵蛋白 ～ ～