【正文】 58歲，因進(jìn)食油膩食物腹痛 1小時(shí)入院，既往有膽囊炎病史。無(wú)腹瀉、里急后重，伴惡心，嘔吐 2次，胃內(nèi)容物。發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)，℃ 。血象 109， N90%； B超：膽囊壁毛糙有水腫，膽囊輕度增大，內(nèi)見回聲增強(qiáng)，后伴聲影。臨床診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽結(jié)石。治療： 舒普深 ， q8h靜滴。 經(jīng)治療 3天后體溫完全正常，腹 痛消失，血象正常，繼續(xù)治療 4天停藥。 病例 4 女性， 63歲，因反復(fù)咳嗽咳痰 13年，加重伴發(fā)熱 2天入院。痰較多，黃色膿性，有泡沫。 ℃ ，伴有憋喘，血象 109 ， N85%，胸片：雙肺紋理增多紊亂。診斷：慢支急性發(fā)作。治療： 頭孢呋欣 ，靜滴， q8h。治療 5天后改口服，繼續(xù)治療 9天停藥。愈。 病例 5 女性， 24歲，因尿頻、尿痛、尿急 1天就診，無(wú)發(fā)熱， 1天共小便 20次，尿常規(guī)示： Leu200，Ery250，診斷：尿路感染。 給左旋氧氟沙星 ，靜滴， q12h，共 2天，改可樂必妥 ， bid， 7天停藥，尿常規(guī)正常，癥狀完全消失。 病例 6 患兒，男， 6歲，因受涼后咳嗽、流涕、發(fā)熱 2天就診，開始為刺激性干咳，逐漸加重，粘痰有血絲，伴有胸痛，憋氣，漸出現(xiàn)嗜睡， ℃ ，化驗(yàn)：血 109， N71%，尿 Pro150mg/L，血Na123mmol/L， ， CXR：左上肺斑片狀影。查體：左肺有濕羅音。急診給予頭孢呋欣， 2/日，并對(duì)癥治療， 3天后仍發(fā)熱， CXR：雙肺小斑片影。 Na126mmol/L，改用阿奇霉素， 3/日口服。 2天后體溫正常。 診斷 ： 軍團(tuán)菌性肺炎。 3天抗體 LP2 1： 16， LP5 1： 32。 16天 LP2 1： 160， LP5 1： 320。 抗生素治療的五個(gè)基本原則 一、針對(duì)特異性病原體的病因治療 首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用可能覆蓋致病菌的敏感抗生素。根據(jù)感染部位或臨床病癥推測(cè)致病菌，選用可能敏感抗生素行經(jīng)驗(yàn)治療；同時(shí)取相應(yīng)分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果改用窄譜抗生素。 感冒或上呼吸道感染多為病毒感染，原則上不用抗生素，抗生素對(duì)病毒無(wú)效，無(wú)指征亂用會(huì)助長(zhǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率 。 氨基糖苷類抗菌譜，適應(yīng)癥主要為 G()菌感染和與青霉素或萬(wàn)古霉素聯(lián)合治療某些 G(+)菌感染起協(xié)同作用，毒性作用為耳毒性 ,發(fā)生率為 5%，經(jīng)常不可逆， 與 耳蝸細(xì)胞和前庭細(xì)胞對(duì)藥物的攝取和積蓄 有關(guān) ， 與 細(xì)胞和藥物接觸時(shí)間 有關(guān) 。腎毒性慶大霉素較大，發(fā)生率達(dá) 25%，經(jīng)常較輕，早期發(fā)現(xiàn)可恢復(fù)，快速滴注可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯，一般不同抗生素不能置同一注射器內(nèi)應(yīng)用，應(yīng)分開注射，同時(shí)應(yīng)考慮有無(wú)拮抗作用或配伍禁忌 丹毒提示為溶血性鏈球菌，首選青霉素。 二、抗生素分布和藥代動(dòng)力學(xué) 抗生素體外試驗(yàn)對(duì)某種細(xì)菌有良好抗菌活性 ， 若感染部位達(dá)不到足夠組織濃度則達(dá)不到治療目的 。 必須選擇正確的給藥方式和適當(dāng)?shù)膭┝?。如氨基糖苷類不作為 G()菌肺炎的首選藥 ， 一代頭孢菌素不能治療肺鏈球菌腦膜炎 。 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，將抗生素分為濃度依賴型抗生素 和 時(shí)間依賴型抗生素 。對(duì)于濃度依賴型抗生素（如：氨基糖甙類、喹諾酮類和滅滴靈）血藥峰值濃度超過(guò)MIC8－ 10倍即可，推薦每日一次或兩次給藥；時(shí)間依賴型抗生素（如 ?內(nèi)酰胺類）要求血藥濃度高于 MIC的時(shí)間 /給藥間隔時(shí)間 ，增加藥物劑量或給藥次數(shù)并不一定提高臨床效果。 三、抗生素的不良反應(yīng) ?臨床醫(yī)師必須熟悉每種抗生素制劑的不良反應(yīng)，評(píng)估其潛在的利弊，如頭孢菌素腎毒性小，但聯(lián)合氨基糖苷類時(shí)會(huì)增加腎毒性發(fā)生。因人而異，因病而異。具體情況具體分析。 經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)常需考慮下列問(wèn)題： （老年、兒童） ： 不同年齡的患者常見病原菌的種類不同，此外老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇。 ： 不同感染部位病原菌的種類不同。一般來(lái)說(shuō)，膈以上的感染以 G+菌為主，膈以下的感染以 G菌為主，皮膚和軟組織感染以 G+球菌為主。 ： 當(dāng)感染導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、 ARDS、意識(shí)障礙、 MOF、 DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)選用有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素。 ：應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素，避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類。 /院內(nèi)感染 院外感染與院內(nèi)感染的常見病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽(yáng)性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。院內(nèi)感染還應(yīng)區(qū)分普通病房的感染和 ICU的感染。 （ COPD、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、懷疑誤吸、免疫抑制劑應(yīng)用者、精神異常、脾切除后、長(zhǎng)期酗酒和營(yíng)養(yǎng)不良） ： 慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和 COPD患者革蘭陰性菌感染的機(jī)會(huì)要較無(wú)肺部疾病患者大，這些患者的下呼吸道可能已經(jīng)有細(xì)菌定居，加之長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性用藥就不同于無(wú)肺部疾病患者；慢性腎功能不全和慢性肝病患者用藥時(shí)要考慮藥物對(duì)肝腎功能的影響；免疫抑制劑應(yīng)用者，特別是腫瘤化療致粒細(xì)胞缺乏患者，感染常常很嚴(yán)重，混合感染的機(jī)率大，常經(jīng)驗(yàn)選用對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素。 四、抗生素的協(xié)同和拮抗作用 ? 目前聯(lián)合用藥后的作用分為“無(wú)關(guān)”、“累加”、“協(xié)同”、“拮抗”四種 ? 抗菌藥物分為四大類： 素、頭孢菌素類等； 甙類、多粘菌素類； 、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等； 胺藥。 ? 1+2→ 協(xié)同， 2+3→ 累加或協(xié)同， 3+4→ 累加，1+3→ 拮抗（ 3迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)）， 1+4→ 累加。 各種聯(lián)合所產(chǎn)生的作用，可因菌種和菌株而異，藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果。如 1+3的拮抗作用只有在四環(huán)素類等的應(yīng)用先于青霉素，或同時(shí)應(yīng)用時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，若先用青霉素而繼以四環(huán)素類等，則不會(huì)出現(xiàn)這一現(xiàn)象。 五、抗生素的費(fèi)用和用法： ? 危及生命的感染，費(fèi)用并不是影響抗生素選用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。 ? 輕癥感染如膀胱炎須了解各種抗生素的價(jià)格。 ? 其他：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和腦膜炎必須用殺菌劑 ， 大劑量靜脈給藥 ， 療程應(yīng)足夠 。 軍團(tuán)菌肺炎必須用作用于吞噬細(xì)胞的抗生素 。 ? 抗生素給藥間隔尚需考慮有無(wú)抗生素后效應(yīng)（ PAE） 。 抗生素的后效應(yīng)（ PAE）指在體外抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間。各種抗菌藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌都有程度不同的 PAE，而只有氨基甙類、喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陰性菌有較滿意的 PAE。碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌有中等程度的 PAE，而青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有 PAE。 請(qǐng)給出最佳選擇 細(xì)菌性肝膿腫 青霉素 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 伊米培能 大腸桿菌（產(chǎn) ESBLs） 頭孢噻甲羧肟 綠膿桿菌 舒普深 隱球菌性腦膜炎 萬(wàn)古霉素 MRSCoN 復(fù)方新諾明 卡氏肺孢子蟲肺炎 甲硝唑 陰道滴蟲感染 兩性霉素 霉菌性陰道炎 氟康唑