【正文】 管 □11清水樣 □12黃色 □13乳樣 □14血性 左：□1正常 □2條索狀 □3局限性增厚 □4結(jié)節(jié)性增厚 □5腫塊 右：□6正常 □7條索狀 □8局限性增厚 □9結(jié)節(jié)性增厚 □10腫塊 左：□1無 □2外上 □3外下 □4內(nèi)上 □5內(nèi)下 □6中央 右：□7無 □8外上 □9外下 □10內(nèi)上 □11內(nèi)下 □12中央（如左右均無腫塊，— 不用填寫）： 左：□1. 1cm □2. 12cm □3. 25cm □4. 5cm 右：□5. 1cm □6. 12cm □7. 25cm □8. 5cm： 左：□1圓形 □2橢圓形 □3分葉形 □4不規(guī)則形 右：□5圓形 □6橢圓形 □7分葉形 □8不規(guī)則形： 左：□1軟 □2較硬 □3硬 右：□4軟 □5較硬 □6硬： 左：□1清楚 □2不清楚 右：□3清楚 □4不清楚： 左：□1光滑 □2不光滑 右：□3光滑 □4不光滑： 左：□1活動 □2較差 □3固定于皮膚 □4固定于胸壁 右：□5活動 □6較差 □7固定于皮膚 □8固定于胸壁：□1無 □2有 左：□1未觸及 □2觸及不疑癌 □3觸及可疑癌 右：□4未觸及 □5觸及不疑癌 □6觸及可疑癌： 左：□1未觸及 □2觸及不疑癌 □3觸及可疑癌 右：□4未觸及 □5觸及不疑癌 □6觸及可疑癌 □1是 （□ □） □2否初步診斷印象： □1未見異常 □2良性疾病_________ □3良性腫瘤 _________ □4可疑惡性 □5惡性備注： 報告書寫醫(yī)師： 復(fù)核醫(yī)師： 日期：附件12：附件13：農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目 醫(yī)院超聲檢查診斷報告書 編號 □□□□□□□□□□姓名 年齡 B超號 檢查部位 檢查日期 年 月 日臨床診斷 X線診斷 乳腺超聲描述： □1未見異常 □2增生： 左：□1未見增生 □2小葉增生 □3囊性增生 □4瘤樣增生 右：□1未見增生 □2小葉增生 □3囊性增生 □4瘤樣增生 □3乳導(dǎo)管擴張 左：□1未見擴張 □2均勻性 □3局限性 □4擴張伴占位 右：□1未見擴張 □2均勻性 □3局限性 □4擴張伴占位乳腺腫塊描述： 位置：左 右 大?。╟m）：左 右 形狀：左：□1橢圓形 □2圓形 □3不規(guī)則 右：□1橢圓形 □2圓形 □3不規(guī)則 長徑方向（與皮膚）： 左：□1平行于皮膚 □2不平行于皮膚 右：□1平行于皮膚 □2不平行于皮膚 邊界表現(xiàn)： 左：□1界面銳利 □2高回聲暈 右：□1界面銳利 □2高回聲暈 回聲類型： 左：□1無回聲 □2強回聲 □3復(fù)合回聲 □4弱回聲 □5等回聲 右：□1無回聲 □2強回聲 □3復(fù)合回聲 □4弱回聲 □5等回聲 后方回聲特征：左：□1無改變 □2增強 □3衰減 □4混合型 右：□1無改變 □2增強 □3衰減 □4混合型 血流分布： 左：□1無 □2有（□病變內(nèi)，□周邊） □3少血流 □4富血流 右：□1無 □2有（□病變內(nèi)，□周邊） □3少血流 □4富血流 邊緣特征： 左：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分葉 □5毛刺狀 右：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分葉 □5毛刺狀 鈣化：左：□1無 □2有 (□點狀 □簇狀 □弧形 □分支狀 □粗大 □病變外 □病變內(nèi)） 右：□1無 □2有 (□點狀 □簇狀 □弧形 □分支狀 □粗大 □病變外 □病變內(nèi)） 周圍組織 左：□1導(dǎo)管擴張 □2Coop’s韌帶受累 □3水腫 □4結(jié)構(gòu)變形 □5皮膚增厚 □6皮膚攣縮 右：□1導(dǎo)管擴張 □2Coop’s韌帶受累 □3水腫 □4結(jié)構(gòu)變形 □5皮膚增厚 □6皮膚攣縮 特殊情況：左：□1簇狀小囊腫 □2復(fù)雜性囊腫 □3皮下或皮膚腫物 □4異物 右：□1簇狀小囊腫 □2復(fù)雜性囊腫 □3皮下或皮膚腫物 □4異物 腋窩淋巴結(jié)：左：□1正常 □2良性 □3惡性 右：□1正常 □2良性 □3惡性超聲提示：□1未見異常 □2良性病變_________ □3良性腫瘤________ □4可疑惡性 □5惡性備注： 報告書寫醫(yī)師： 復(fù)核醫(yī)師： 日期：附件14：農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目 醫(yī)院病理檢查報告單 編 號 □□□□□□□□□□　　　　病理號：姓名： 性別： 女 年齡： 　病案號： 病房： 送檢醫(yī)師： 收檢日期： 腫瘤/病變部位： □1左 □2右 切緣情況： □1未受累：腫瘤距切緣最近距離 mm □2受累： (成分：□1浸潤癌 □2導(dǎo)管內(nèi)癌) 腫瘤/病變大?。? mm 浸潤成分大?。? _ mm 微小鈣化： □1無 □2有 有絲分裂數(shù)目： 個/10HPF是否累及其他組織： □1無 □2有（1皮膚、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他 ）組織學(xué)分型: （2003WHO） （傳統(tǒng)）組織學(xué)分級 級 導(dǎo)管內(nèi)癌成分 □1無 □2有化療反應(yīng) □1無 □2有 （□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ）導(dǎo)管內(nèi)癌組織學(xué)特性：核分級 □Ⅰ □Ⅱ □ Ⅲ ； 壞死：□1無 □2有 亞型：（□1粉刺、□2篩狀、□3乳頭狀、□4微乳頭狀、□5實性、□6平坦型、 □7其他 ）其他病理學(xué)發(fā)現(xiàn) 淋巴管侵犯： □1 () □2(+) □3 (++) □4 (+++)血管侵犯： □1 () □(+) □3 (++) □4 (+++)淋巴結(jié)情況：前哨： / ； 腋尖： / ；　鎖下　 / 　 后組： / ； 肌間： / ； 外側(cè)組： / 其他　　　　　　　　 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶最大徑 mm其他象限病變: 特殊檢查： 病理TNM分期：T N M 期別: ______診斷：　　　　　　　　　　　 　　　　　　 檢查醫(yī)師：　　　　 　 年　　　月　　日附件15：乳腺癌防治知識問卷編號：□□□□□□□□□□□□□□□身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號一、有關(guān)乳腺癌的描述哪一項是正確的： （１）１是婦女常見的惡性腫瘤２是婦女常見的良性腫瘤３是婦女很少見的惡性腫瘤二、下列哪一個年齡組是乳腺癌的好發(fā)年齡組： （１）１４０－６０歲２２０－３０歲３７０歲以上三、女性乳房有下列哪類表現(xiàn)時要找醫(yī)生： （５）１在乳房或腋下及其附近有腫塊２在乳房或腋下及其附近有厚的或堅硬的組織３乳頭溢液、壓痛、緊縮或內(nèi)翻４乳房發(fā)癢或皮膚顏色變化５以上均是四、下列哪類婦女易患乳腺癌： （５）１有乳腺癌家族史者２患有乳腺疾病或良性腫瘤者３肥胖婦女４年齡超過４０歲仍未婚、未育、未哺乳的婦女５以上均是五、乳房自查方法正確的是： （５） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!１脫去上衣，兩臂自然下垂，對鏡觀察雙乳頭是否對稱，有無異常２兩臂上舉抱頭，再觀察雙乳是否對稱，有無腫塊或皮膚陷窩３仰臥，肩下墊一扁枕頭，將手指伸直平著觸摸乳腺各區(qū)域，再用伸直的手指，摸查腋下有無腫大的淋巴結(jié)４用指壓乳暈區(qū)，觀察乳頭有無液體流出５以上均是— ２８—六、乳腺癌預(yù)防方法正確的是： （５）１發(fā)現(xiàn)自己患有纖維囊性乳腺病應(yīng)立即治療２哺乳期婦女在每次哺乳的時候應(yīng)盡可能多地排出乳汁３戒煙和戒酒４有乳腺癌家族史的婦女，除了堅持自我查體，還應(yīng)定期到醫(yī)院進行較全面檢查５以上都是七、下列有關(guān)乳腺癌防治的描述中哪一項是錯誤的： （４）１早期發(fā)現(xiàn)是控制乳腺癌發(fā)展的主要有效措施之一２早期發(fā)現(xiàn)及早期治療的技術(shù)較成熟３發(fā)現(xiàn)越早治愈率越高４乳腺癌即使查出來也是不能治愈的八、乳腺癌自我檢查間隔時間應(yīng)是： （２）１每半月一次２每月一次３每２個月一次４每３月一次九、在月經(jīng)周期中最適宜的乳腺癌自我檢查時機是： （２）１月經(jīng)來潮的第１－２天２月經(jīng)來潮的第１０天左右３月經(jīng)來潮的第２０天左右４月經(jīng)來潮前１－２天十、下列哪項是乳腺癌的早期表現(xiàn)： （３）１乳腺腫塊２單側(cè)乳頭溢液３以上兩者都是４以上兩者都不是