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2025-05-05 08:34本頁面
【正文】 ? 肺炎鏈球菌 ? 金黃色葡萄球菌 ? 綠膿桿菌 – 軍團菌 – 少見病原體 : ? 結核分支桿菌 ? 曲菌 / 真菌 ? 奴卡氏菌 ? 卡氏肺孢子蟲肺炎 無反應性肺炎的對策 第二部分 醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP） HAP的診斷依據 同 CAP。但臨床表現、實驗室和影像學所見對HAP 的診斷特異性甚低 ,尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和 ARDS 等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā) HAP 時 X 線檢查可以陰性 ,卡氏肺孢子蟲肺炎有 10 %～ 20 %患者 X 線檢查完全正常。 HAP的發(fā)病率 ? 國際上多數報道 HAP 發(fā)病率 %～ % ，在西方國家居醫(yī)院感染的第 2～ 4 位； ICU 內發(fā)病率 15 %～ 20 % ，其中接受機械通氣患者高達 18 %～ 60 % ，病死率超過 50 %。 ? 我國 HAP 發(fā)病率 %～ % ，是第一位的醫(yī)院內感染 (占 %) 。 醫(yī)院內肺炎病原與感染發(fā)生時間關系 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 鏈球菌 流感桿菌 金葡菌 MRSA 腸桿菌 肺克，大腸 綠膿桿菌 不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 入院天數 產生多重耐藥菌的危險因素 ? 先前 90天內接受過抗菌藥物 ? 住院 ≥5d ? 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 ? HCAP的危險因素 最近 90天內住院 ≥2次 居住在護理之家或擴大護理機構 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30天內的慢性透析治療 家庭傷口護理 家庭成員攜帶多重耐藥病原體 ? 免疫抑制性疾病和 /或治療 HAP 的病原學診斷 ① 準確的病原學診斷對 HAP處理的重要性甚過 CAP。 ② HAP 患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng) 2 次。 ③ 呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。 ④ 在免疫損害宿主應重視特殊病原體 (真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒 ) 的檢查。 ⑤ 為減少上呼吸道菌群污染 ,在選擇性病例應采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術。 ⑥ 在 ICU內 HAP 患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測 ,指導臨床治療。 ⑦ 不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起 HAP 的暴發(fā)性發(fā)病 ,尤應注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。 HAP/VAP的發(fā)病機制 ? 病原菌來源：醫(yī)療器械，環(huán)境，病人和醫(yī)護人員的傳播 ? 患者內在因素和治療的影響 ? 口咽病原菌或氣管內套管氣囊周圍的病原菌的吸入是細菌進入下呼吸道的主要途徑 ? 血源、胃腸來源少見 可控制的危險因素 ? 氣管插管和機械通氣 – 經口插管 – 限制鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用 – 氣囊壓力 20cmH2O – 呼吸機管路 ? 體位，腸內營養(yǎng) – 3045176。 的半臥位較平臥位 HAP減少 3倍 – 腸內營養(yǎng)可防止腸黏膜絨毛萎縮和細菌移位 ? 口咽定植菌 – 口腔消毒劑和抗生素可減少早期 VAP – H2受體拮抗劑和抗酸劑是 HAP獨立的危險因素 ? 輸血應采用紅細胞懸液， Hb=? 血糖 =80~110mg/dl 臨床策略 ? 開始經驗性使用抗生素的判斷標準：新近出現或進展的肺部陰影加 23個以下條件 – 體溫 38℃ – 白細胞增高或減低 – 濃性分泌物 ? 延遲給予適當的抗生素治療將增加 HAP的病死率 ? 經驗性抗生素選擇是根據 – 危險因素 – 當地細菌的流行及耐藥情況 對懷疑 HAP、 VAP、 HCAP患者治療策略 局部注入和霧化 ? 氨基糖甙類 ,多粘霉素 B ? 一項前瞻性研究顯示，局部霧化妥布霉素隨不能改善臨床預后，但有助于根除病原菌 ? 一項無對照的研究顯示，加入霧化氨基糖甙類或多粘霉素 B，使感染 MDR銅綠假單胞菌的患者病情改善 ? 副反應：耐藥，氣管痙攣
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