【正文】 等保障措施落實情況等方面進行檢查。主要有： （1）領導及協(xié)調機制、工作制度、工作流程等制度落實情況。61 / 108 （2）各項技術指標的完成數(shù)量和質量。 （3）各類人員配備及其職責。 （4）人員經(jīng)費、工作經(jīng)費、患者門診及住院治療補助經(jīng)費的數(shù)量、經(jīng)費管理。 （5）總結工作成績和先進典型事例。 （6）協(xié)調、指導、幫助解決工作中存在的管理問題和技術問題。 要求 （1）準備 。 明確本次督導目的，根據(jù)目的確定督導內(nèi)容，撰寫督導計劃，擬定督導表格并明確填表須知，提出本次督導的特殊要求。 資料,供督導中備用。 ，擬定日程安排。 （2）現(xiàn)場檢查和指導62 / 108 。 督導組長向被督導單位說明督導目的，介紹督導主要內(nèi)容和過程；聽取被督導單位的工作匯報；雙方共同討論，提出問題或者進一步了解情況。 B. 現(xiàn)場檢查，收集信息，分別填寫《重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（A）（衛(wèi)生行政部門用）》、《重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（B）（業(yè)務單位用）》（表 111）。 在重性精神疾病管理治療工作的具體落實單位、患者家庭、社區(qū)等場所開展現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查場所應能滿足收集督導信息的要求，并具有代表性。根據(jù)督導目的，現(xiàn)場檢查場所可以隨機抽取，也可以指定?，F(xiàn)場檢查全過程應與相關人員討論和分析問題，必要時進行現(xiàn)場指導。 現(xiàn)場檢查主要包括：件、會議材料、醫(yī)學記錄，包括病案、表、冊、卡片及登記資料。督導者實際具體工作程序及診斷治療操作過程。、家屬、社區(qū)管理人員、民警等個別交談，訪談對象應由督導員選定。 。63 / 108 現(xiàn)場檢查結束后，督導組成員集體討論和分析，總結被督導單位的成績和亮點，找出主要問題，分析問題產(chǎn)生的原因，并提出解決問題的建議，形成督導意見。 。 督導結束后，督導組與被督導單位及其上級部門召開反饋交流會。督導組應口頭反饋督導發(fā)現(xiàn)和結果，提出改進意見和建議，并與被督導單位及其上級部門就相關工作意見進行交流。 （3）總結 督導組在督導結束后應及時向派出單位提交督導報告和記錄表格。督導報告應有督導組全體成員簽字；記錄表格應有被督導單位主管領導簽字。 督導報告內(nèi)容包括：基本情況，督導活動內(nèi)容概述，成績、問題及整改建議。 督導報告和記錄表格的原件，以及督導相關資料，由組織督導工作的同級精防機構保存。 績效考核64 / 108 績效考核是上級衛(wèi)生行政部門對照已經(jīng)下達的重性精神疾病管理治療的工作目標、指標和要求，全面檢查下級部門和單位工作績效的一種方式。績效考核一般與獎懲措施、績效工資制度等掛鉤。 內(nèi)容 績效考核內(nèi)容以各項工作完成的數(shù)量和質量為主，同時檢查工作制度和機制、人財物等保障措施等落實情況。主要有： （1）領導及協(xié)調機制、工作制度、工作流程等制度落實情況。 （2）各項技術指標的完成數(shù)量和質量。 （3）各類人員配備及工作質量。 （4）人員經(jīng)費、工作經(jīng)費、患者門診及住院治療補助經(jīng)費的數(shù)量、經(jīng)費管理。 要求 （1）準備 。65 / 108 根據(jù)有關重性精神疾病管理治療的工作目標、指標和要求，制定績效考核計劃和方案，提出各項內(nèi)容的考核方法、評分方式和計分權重，擬定績效考核表格并明確填表須知。 ，擬定日程安排。 （2）現(xiàn)場考核 根據(jù)績效考核計劃和方案進行。主要包括聽取匯報，現(xiàn)場收集信息等。 （3）分析與總結 績效考核組在考核結束后，應及時分析資料，提出績效考核報告。 績效考核各項資料和記錄的原件，以及相關資料，由組織績效考核的部門保存。 評價 評價是對某地區(qū)開展重性精神疾病管理治療工作效果、患者需求、相關措施的有效性等進行考量的一種方法。評價由各級衛(wèi)生行政部門負責組織，可以委托具備評價能力的精防機構或者科研單位等承擔。66 / 108 應根據(jù)不同的評價目的，采用制定相應評價計劃和方案。 附件 1 重性精神疾病管理治療工作用表 表 11 行為異常人員線索調查問卷 表 12 重性精神疾病線索調查登記表 表 13 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書 表 14 重性精神疾病患者出院信息單 表 15　重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表 表 16　重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎管理情況季度報表 表 17　重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況季度報表 表 18　重性精神疾病應急醫(yī)療處置非自愿治療醫(yī)療意見書 表 19 重性精神疾病應急醫(yī)療處置記錄單 表 110　重性精神疾病應急醫(yī)療處置季度報表67 / 108 表 111 重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（A）（衛(wèi)生行政部門用） 重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（B）（業(yè)務單位用） 附件 2 患者個案管理記錄手冊 附件 3 重性精神疾病管理治療工作年度報表 表 31　?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報表 表 32　?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作機構及人員情況年度報表 表 33　?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療年度進度報表 表 34　?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病患者危險行為發(fā)生情況年度報表 附件： 附件 1 重性精神疾病管理治療工作用表表 11 行為異常人員線索調查問題清單68 / 108指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關鎖在家。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒） 。 有 沒有5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等） 。 有 沒有8. 過分話多（說個不停） ，活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有11. 無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒69 / 108有注釋：1.　本問題清單用于精神疾病線索調查，由基層醫(yī)療機構的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調查員（如護士）在對知情人調查提問時填寫。2. 調查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個問題答為“有”或“沒有” 。4. 當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調查登記表》 。70 / 108表 12 　重性精神疾病線索調查登記表　 　?。▍^(qū)、市） 　 　 　市(地、州) 　 　　區(qū)(縣) 　 　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 　 　 社區(qū)（村、居委會）村編號姓名 性別年齡單位及職業(yè) 家庭詳細地址和電話 戶主姓名與戶主關系符合“線索調查問卷”第幾條診斷 診斷復核 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期注：，報縣級精防機構。，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”一欄中填寫“待核查” ；對排除診斷的，在“診斷”一欄中填寫“排除” ；簽名。，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診斷復核，在“診斷復核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。，復印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機構名稱： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 電話： 日期： 年 月 日 診斷機構名稱： 　　 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 71 / 108診斷復核機構名稱： 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 34 / 108表 13 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書患者姓名：　　　 　　　　性別： 　 出生年月（公歷）： 　　 年 　 月 日現(xiàn)住址：　 省(區(qū)、市) 　　市(地、州) 　　區(qū)(縣) 　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 　 　村 　 　　號住院診斷： 住院病案號： 醫(yī)院名稱： 省（區(qū)、市） 知情同意書簽字人姓名：　　　　　　與患者關系：患者本人 監(jiān)護人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址：　 省(區(qū)、市) 　　市(地、州) 　　區(qū)(縣) 　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))　 　村 　　　號聯(lián)系電話： 本人同意下列事項：① 為了有利于患者出院后得到連續(xù)性的治療和康復，同意出院后患者在居住地的精防機構登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。② 授權醫(yī)院將患者的基本情況、病情、診斷、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復措施等事項，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，通知患者居住地的精防機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室） 。③ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權接受居住地精防機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。④ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。為此，本人自愿同意并簽字。35 / 108簽字人（簽名）：　　　 　　　　　　　　　　　 簽字時間：　 　　年 　 　月 　 　日36 / 108表 14 重性精神疾病患者出院信息單 （精防機構名稱）：現(xiàn)有患者從我院出院， （患者本人 監(jiān)護人 近親屬）已簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡。以下是患者有關信息。 患者姓名 性 別 1 男 2 女 出生日期 年 月 日家庭電話 聯(lián) 系 人 姓 名 聯(lián)系人電話常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 初次發(fā)病時間既往主要癥狀1 幻覺 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷人毀物 8 悲觀厭世 9 無故外走 10 自語自笑 11 孤僻懶散 12 其他發(fā)病后對家庭社會的影響1 輕度滋事___次 2 肇事___ 次 3 肇禍___次4 自傷___次 5 自殺未遂___次門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療既往治療情況 住院 曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院）病案號 門診：　　　　　　　　　　　　　住院：住院診斷 診斷 　　　　確診日期藥物 1： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg藥物 2： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg住院用藥藥物 3： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg住院康復措施 1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓練 3 學習能力 4 社會交往 5 其他疾病編碼/處置編碼