【正文】 刀開關四速未完全關閉，所以在打開液壓電時，絞刀隨即轉動，絞刀齒掛住機艇，使機艇傾斜，導致李某滑到并滑向絞刀齒，被絞刀齒碰傷，造成骨盆錯位和骨折、左腿根部嚴重撕裂。二、事故原因分析駕駛臺操作人員在沒有完全關閉絞刀轉速開關的情況下即關閉了液壓電開關，違反了安全操作規(guī)程。是引發(fā)這起事故的直接原因。一名水手因病沒有上船，造成崗位缺員，不符合本單位船舶最低定員標準，掏口人員違反了“船舶掏絞刀口的安全操作規(guī)程”，導致駕駛臺無人操作，是引發(fā)這起事故的間接原因。三、事故責任分析及處理船長在本次事故中負有領導責任，給予行政警告處分，罰款人民幣2000元。二副李某在本次事故中負有直接領導責任，給予行政嚴重警告處分，由于本人屬受害者，免予經(jīng)濟處罰。一水在本次事故中負有直接責任，給予行政嚴重警告處分，罰款人民幣2000元。四、事故整改措施嚴格執(zhí)行船舶定員標準，加強對船舶執(zhí)行定員標準情況的監(jiān)督檢查。組織船員認真學習安全操作規(guī)程，教育和監(jiān)督船員嚴格按安全操作規(guī)程操縱各種設備，對違反各項制度和操作規(guī)程的行為進行嚴肅處理。案例18：違章爬電梯事故作業(yè)階段：高空作業(yè)事故類型：機械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動紀律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2005年月日，安裝車間施工隊鉗工蔡某等四人從橋吊1機下班后，乘電梯準備回到地面。就在蔡某等四人乘坐的電梯下降時，一艘拖輪船員到1機附近的配電箱將總閘拉掉以后進行接電，電梯斷電后停在了橋吊第二層平臺的上方，電梯停下后蔡某用對講機問誰將電停掉了，已到地面的鉗工班長王某用對講機對蔡某講，船上正在接電你等一會，蔡某等了約1分鐘后從電梯檢修孔爬出電梯，然后抓住電梯上方的欄桿朝下爬，就在此時船員接好電以后將總閘推上，電梯有電后突然朝下開動，在電梯內(nèi)人員聽到蔡某呼救，急忙按動緊停按鈕，電梯停下時蔡某已被卡在了電梯與電梯平臺之間，事發(fā)后現(xiàn)場有關人員及時匯報領導組織搶救，蔡某經(jīng)送當?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡。二、事故原因分析蔡某自我保護意識不強，明知有人在接電而違規(guī)從電梯朝下爬，這是造成事故的直接原因和主要原因。拖輪船員在未弄清配電箱輸入輸出線路的情況下，沒與有關部門聯(lián)系，就擅自拉電、送電，這是造成事故的另一個主要原因。橋吊調試線路沒有與其他電氣線路分開，這也是造成事故的一個原因。三、事故責任分析及處理基地總經(jīng)理，對事故負有領導責任，公司給予嚴肅處理。基地分管安全工作的副總經(jīng)理，對有關部門、施工隊安全工作監(jiān)督檢查力度不夠，對事故負有監(jiān)管責任，公司給予季度考核處理。安裝車間經(jīng)理，對下屬施工隊管理不嚴，對事故負有管理責任，為此扣除3個月的職務津貼。安裝車間分管調試工作的副經(jīng)理，對下屬施工隊人員管理不嚴，對事故負有管理責任，為此扣除3個月的職務津貼。安裝車間鉗工帶班長對班組人員教育不夠，管理不嚴，對事故負有管理責任，為此罰款人民幣500元。施工隊，平時對下屬職工教育不夠，管理不嚴，對事故負有管理責任，為此承擔事故善后處理的一切費用。拖輪船員，在未弄清配電箱內(nèi)接出線路的情況下擅自拉電、送電，沒有按用電協(xié)議進行正常的操作，對事故負有不可推卸的責任，由公司對拖輪所屬單位及船員做出處理。四、事故整改措施召開中層干部和施工隊負責人會議，通報事故、分析原因，舉一反三，吸取教訓。根據(jù)安全責任書的有關條款，進一步加強落實和跟蹤檢查工作。督促部門、施工隊班組開好班前會，在布置生產(chǎn)的同時布置安全工作，并對班前會執(zhí)行情況進行檢查。利用宣傳欄、通知、處罰通告等形式進行經(jīng)常性的宣傳教育工作。增加安全執(zhí)法隊員10名，培訓后補充到各生產(chǎn)基地，以增強安全檢查執(zhí)法的力度。進一步加強平時的安全檢查力度，對違章、野蠻操作予以嚴厲的處罰，同時與違章所在施工隊掛鉤，絕不姑息。對大型起重作業(yè)、高空作業(yè)、水上作業(yè)等危險作業(yè)加強檢查和監(jiān)督力度。重申安全用電規(guī)定，并將現(xiàn)場的所有配電箱全部上鎖，接、拆電必須由電工操作。重申電梯使用規(guī)定，并將規(guī)定復印件張貼到每臺電梯上，同時發(fā)至有關部門和施工隊。案例19：卷入鏜床事故作業(yè)階段：機加工事故類型：機械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動紀律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2005年月日，外場部調度安排鏜床工顧某、王某到車間前面鏜大梁上的拉板孔。鏜床開始運轉后，王某就到金工車間的砂輪機上磨刀具。王某磨好刀具回到鏜床下，準備爬上大梁時，聽到另一部鏜床上的操作人員發(fā)現(xiàn)顧某被卷入到鏜棒軸下面，大聲呼救，并迅速爬到大梁上關閉了電源總開關。這時顧某身上的安全帶繩尾已被鏜棒軸繞了三圈，安全帶尾繩保險扣還掛在鏜床上部的鋼絲繩上。將顧某救出后，急送當?shù)蒯t(yī)院救治，因傷口感染引起并發(fā)癥，搶救無效死亡。二、事故原因分析直接原因顧某違反了公司《鏜床工安全操作規(guī)程》中第七條的規(guī)定，安全帶掛扣位置不當，冒險在運轉的鏜床上攀爬，違章作業(yè)。間接原因公司外場部對屬下職工現(xiàn)場安全管理不力，檢查不到位。主要原因顧某安全帶尾繩掛扣位置不當，且冒險在運轉的躺床上攀爬。三、事故責任分析及處理顧某違反了公司《鏜床工安全操作規(guī)程》，安全帶掛扣位置不當，且冒險在運轉的鏜床上攀爬，不慎被鏜棒軸卷入拉傷，對該事故負有主要責任，鑒于顧某已死亡，不予追究其責任。外場部負責人布置工作時，未做好監(jiān)督檢查工作，作開除留用查看三個月處理。外場部外鏜車間經(jīng)理對部門安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實不到位，對現(xiàn)場施工管理不力，扣除三個月獎金。外場部部長對屬下工作監(jiān)管不力，負有領導責任，扣除兩個月獎金。四、事故整改措施向全體員工通報事故的經(jīng)過、原因，吸取血的教訓，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，確保各項安全生產(chǎn)措施得以落實。結合本起事故案例在廣大職工中開展安全教育，規(guī)范外鏜作業(yè)行為，完善外鏜作業(yè)專項管理制度，不定期檢查違章操作，不斷增強安全生產(chǎn)意識，提高員工規(guī)范事故的能力。從工藝設計上進行改進，在鏜床四周設置寬敞的作業(yè)平臺，四周設置護欄，使操作者在不系安全帶的情況下能安全作業(yè)。嚴禁作業(yè)人員在鏜床運轉的情況下冒險攀爬，部門車間及班組負責人要經(jīng)常檢查安全措施的執(zhí)行情況。公司對外場部實行“安全強制護航”措施，進行全員安全培訓再教育，派出專職強制護航小組對該部門進行全方位控制和監(jiān)督，杜絕違章作業(yè)，確保各項安全生產(chǎn)措施得以落實。案例20：卷入機床事故作業(yè)階段：機加工事故類型：機械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動紀律人員傷亡情況：重傷1人一、事故概況2005年月日，金加工車間施工隊鏜工盧某負責加工卸船機尾部支架方孔平面切削工作，盧某戴著手套，蹲在機床的中拖板平臺上（）觀察銑刀切削情況，此時盧某身邊的手機突然響起，當他轉身接聽手機時，因中拖板平臺上有油，不慎腳底打滑，失去穩(wěn)性，本能的用左手拉住正在加工的工件方孔，恰被正在旋轉的銑刀卷住手套連同左手一起卷入。事后，車間立即派人將盧某送當?shù)蒯t(yī)院進行治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左手中指二節(jié)斷裂，食指和無名指皮外傷。二、事故原因分析直接原因盧某在加工卸船機尾部支架方孔時，戴著手套，人蹲在機床的中部拖板平臺上接聽手機，因平臺上有油造成腳底打滑失去穩(wěn)性，本能地用手拉住正在加工工件方孔，被正在旋轉的銑刀卷住手套與左手一起卷入，是事故發(fā)生的直接原因。間接原因金加工車間對協(xié)作隊伍人員的安全培訓教育不夠重視，作業(yè)人員缺乏安全操作技術知識，對違章作業(yè)人員檢查督促不力，缺乏糾違力度是事故發(fā)生的間接原因。主要原因盧某自我保護意識淡薄，缺乏基本的安全知識和操作規(guī)范，在切削卸船機尾部支架方孔平面戴手套違章操作，是造成這次事故的主要原因。三、事故責任分析及處理按照“誰用工，誰負責”的原則，因金加工車間對協(xié)作隊伍作業(yè)人員安全培訓教育不夠重視，對生產(chǎn)現(xiàn)場安全檢查力度不夠，對違章行為糾違不力，對事故負有管理責任，按公司《安全生產(chǎn)獎懲條例》第十條第4款規(guī)定，處罰人民幣2000元。鏜工盧某在加工工件作業(yè)時，戴手套進行操作，嚴重違反機加工操作規(guī)程，對事故負有直接責任。按公司《安全生產(chǎn)獎懲條例》第十一條第3款規(guī)定，處罰盧某人民幣100元。四、事故整改措施認真吸取事故教訓，按照“四不放過”原則，舉一反三，開展安全生產(chǎn)宣傳教育，不斷提高作業(yè)人員安全自我保護意識，提高安全操作技術，杜絕“三違”現(xiàn)象。加強對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全檢查督促力度，及時制止違章操作，杜絕重復事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。案例21：皮帶機卷壓事故作業(yè)階段：設備安裝事故類型：機械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動紀律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2005年月日，安裝隊隊長張某在6000噸裝船機設備安裝現(xiàn)場安排當天調試工作時，要求調試人員上午調試7機，下午調試8機，現(xiàn)場售后服務人員鐘某等三人上午負責8機，下午負責7機滾筒調整，工作交錯進行。當天下午，安裝隊鉗工丁某（調試工作副指揮），用對講機呼叫安裝隊電工肖某（調試工作負責駕駛）開啟8皮帶機，當時電工肖某還在7機上調換雨刮器，肖某在聽到兩次呼叫后，在沒有問清楚開啟幾號機的情況下開啟了7皮帶機。此時，安裝隊隊長張某和售后服務人員鐘某等三人正在7機上進行調整改向滾筒，當開啟的皮帶機報警聲發(fā)出的一瞬間，其他人員及時逃離，而鐘某聽到報警聲后跳離不及時，被啟動的皮帶機傳送帶卷到滾筒旁多次擠壓，當場死亡。二、事故原因分析直接原因負責調試工作副指揮丁某在發(fā)出皮帶機指令過程中，未明確開啟幾號機指令、未問清駕駛員所處的位置，駕駛員肖某在不清楚啟動幾號機的情況下，盲目地開啟7皮帶機是導致這次事故直接原因。間接原因（1）按照6000噸裝船機安全技術規(guī)范要求，在啟動皮帶機之前，應有30秒報警時間，而此產(chǎn)品經(jīng)測試安全報警時間僅為5秒鐘，不能滿足人的應急正常反應時間，是導致事故的發(fā)生原因之一。（2）按照裝船機操作規(guī)程要求，在登機檢查或檢修時必須切斷控制電源方可上機作業(yè)，登機人員在調整滾筒過程中未按規(guī)程要求關閉緊停開關，嚴重違反了操作規(guī)程，是事故發(fā)生的又一個原因。主要原因安裝隊隊長張某作為現(xiàn)場安裝工程安全生產(chǎn)第一責任人，在布置工作的同時，未及時布置安全工作，尤其在安裝調試人員未全部到場的情況下，對指揮與駕駛關鍵崗位忽視了交代調試安全注意事項，特別在兩機交替調試作業(yè)的情況下，對現(xiàn)場安全缺乏有效管理措施，是事故發(fā)生的主要原因。三、事故責任分析及處理安裝隊電工兼駕駛員肖某，未執(zhí)行當天晨會上布置的調試工作計劃與要求，接到開啟皮帶機指令后，在未問清開啟幾號機，且在開啟之前未觀察皮帶機周圍的情況下就啟動皮帶機，嚴重違反了起重機駕駛操作規(guī)程，對這起事故負有直接責任。按照公司《安全生產(chǎn)獎懲條例》第十條第14款規(guī)定，處罰人民幣2000元。安裝隊丁某，在發(fā)出開啟皮帶機指令過程中，未按規(guī)定明確指出開啟幾號機和確認駕駛員所處位置，只簡單地發(fā)出“開啟皮帶機”的指令，嚴重違反了指揮操作規(guī)程，對這起事故負有直接責任。按照公司《安全生產(chǎn)獎懲條例》第十條第14款規(guī)定，處罰人民幣1000元。安裝隊隊長張某，作為安裝工程安全生產(chǎn)第一責任人，在布置工作的同時未同時布置安全工作，對安裝調試現(xiàn)場安全缺乏有效管理措施，應負有主要責任。按照公司《安全生產(chǎn)獎懲條例》第十條第13款規(guī)定，處罰人民幣2000元。工地總指揮，對安裝生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督、檢查不力，負有管理責任。按照公司《安全生產(chǎn)獎懲條例》第十條第13款規(guī)定，處罰人民幣2000元。四、事故整改措施認真吸取教訓，按照“四不放過”原則，舉一反三。開展安全宣傳教育，不斷提高員工安全生產(chǎn)意識，杜絕“三違”現(xiàn)象。加強外出安裝工程隊伍安全管理，嚴格執(zhí)行公司《起重機械安裝與拆卸現(xiàn)場安全管理規(guī)定》，認真落實安全生產(chǎn)責任制。加強對起重機械安全保護裝置檢查與測試，確保安全可靠。案例22：機床傷害事故作業(yè)階段：機加工事故類型：機械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動紀律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2007年月日，車工賀某在基地金屬車間10米立式車床工作，在攀爬到工件上時不慎滑倒在旋轉的轉盤上，胸部受擠壓而造成傷害，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故原因分析直接原因車工賀某在作業(yè)時，從盤旋的轉盤上向旁邊固定的加工工件上攀爬，不慎滑倒，使身體夾在固定的進刀撞架和運動的部件之間，導致胸部受擠壓傷害，是事故發(fā)生的直接原因。間接原因金屬車間對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理不善，未嚴格執(zhí)行公司《金屬切削機床安全通用規(guī)定》，作業(yè)現(xiàn)場安全措施落實不到位，現(xiàn)場協(xié)調、監(jiān)護、檢查不力，是造成事故的間接原因。三、事故責任分析及處理基地負責人對基地的安全生產(chǎn)管理不到位，對事故應負領導責任。按照公司有關安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予罰款人民幣500元。金屬車間負責人對現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理不力，安全措施不到位，對事故應負有一定責任。按照公司有關安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予金屬車間負責人處罰人民幣2000元。公司安保部對基地的安全生產(chǎn)管理監(jiān)督管理不力，對事故應負有管理責任。按照公司有關安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予安保部經(jīng)理處罰人民幣500元。金屬車間車工組負責人，作為現(xiàn)場第一安全責任人，作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位，對違章現(xiàn)象未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，對事故應負有一定的責任。按照公司有關安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予處罰人民幣1000元。四、事故整改措施公司各生產(chǎn)基地通報本次事故的情況，組織全體員工認真吸取事故教訓，按照“四不放過”原則，舉一反三，開展安全生產(chǎn)宣傳教育，不斷提高員工安全意識，嚴禁違規(guī)操作，杜絕“三違”現(xiàn)象。認真落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，加強安全監(jiān)督管理