【正文】 刀開關(guān)四速未完全關(guān)閉，所以在打開液壓電時(shí)，絞刀隨即轉(zhuǎn)動(dòng)，絞刀齒掛住機(jī)艇，使機(jī)艇傾斜，導(dǎo)致李某滑到并滑向絞刀齒，被絞刀齒碰傷，造成骨盆錯(cuò)位和骨折、左腿根部嚴(yán)重撕裂。二、事故原因分析駕駛臺(tái)操作人員在沒有完全關(guān)閉絞刀轉(zhuǎn)速開關(guān)的情況下即關(guān)閉了液壓電開關(guān)，違反了安全操作規(guī)程。是引發(fā)這起事故的直接原因。一名水手因病沒有上船，造成崗位缺員，不符合本單位船舶最低定員標(biāo)準(zhǔn)，掏口人員違反了“船舶掏絞刀口的安全操作規(guī)程”，導(dǎo)致駕駛臺(tái)無人操作，是引發(fā)這起事故的間接原因。三、事故責(zé)任分析及處理船長(zhǎng)在本次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，罰款人民幣2000元。二副李某在本次事故中負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政嚴(yán)重警告處分，由于本人屬受害者，免予經(jīng)濟(jì)處罰。一水在本次事故中負(fù)有直接責(zé)任，給予行政嚴(yán)重警告處分，罰款人民幣2000元。四、事故整改措施嚴(yán)格執(zhí)行船舶定員標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)船舶執(zhí)行定員標(biāo)準(zhǔn)情況的監(jiān)督檢查。組織船員認(rèn)真學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程，教育和監(jiān)督船員嚴(yán)格按安全操作規(guī)程操縱各種設(shè)備，對(duì)違反各項(xiàng)制度和操作規(guī)程的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。案例18：違章爬電梯事故作業(yè)階段：高空作業(yè)事故類型：機(jī)械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2005年月日，安裝車間施工隊(duì)鉗工蔡某等四人從橋吊1機(jī)下班后，乘電梯準(zhǔn)備回到地面。就在蔡某等四人乘坐的電梯下降時(shí)，一艘拖輪船員到1機(jī)附近的配電箱將總閘拉掉以后進(jìn)行接電，電梯斷電后停在了橋吊第二層平臺(tái)的上方，電梯停下后蔡某用對(duì)講機(jī)問誰將電停掉了，已到地面的鉗工班長(zhǎng)王某用對(duì)講機(jī)對(duì)蔡某講，船上正在接電你等一會(huì)，蔡某等了約1分鐘后從電梯檢修孔爬出電梯，然后抓住電梯上方的欄桿朝下爬，就在此時(shí)船員接好電以后將總閘推上，電梯有電后突然朝下開動(dòng)，在電梯內(nèi)人員聽到蔡某呼救，急忙按動(dòng)緊停按鈕，電梯停下時(shí)蔡某已被卡在了電梯與電梯平臺(tái)之間，事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員及時(shí)匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)組織搶救，蔡某經(jīng)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡。二、事故原因分析蔡某自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，明知有人在接電而違規(guī)從電梯朝下爬，這是造成事故的直接原因和主要原因。拖輪船員在未弄清配電箱輸入輸出線路的情況下，沒與有關(guān)部門聯(lián)系，就擅自拉電、送電，這是造成事故的另一個(gè)主要原因。橋吊調(diào)試線路沒有與其他電氣線路分開，這也是造成事故的一個(gè)原因。三、事故責(zé)任分析及處理基地總經(jīng)理，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，公司給予嚴(yán)肅處理?；胤止馨踩ぷ鞯母笨偨?jīng)理，對(duì)有關(guān)部門、施工隊(duì)安全工作監(jiān)督檢查力度不夠，對(duì)事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，公司給予季度考核處理。安裝車間經(jīng)理，對(duì)下屬施工隊(duì)管理不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，為此扣除3個(gè)月的職務(wù)津貼。安裝車間分管調(diào)試工作的副經(jīng)理，對(duì)下屬施工隊(duì)人員管理不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，為此扣除3個(gè)月的職務(wù)津貼。安裝車間鉗工帶班長(zhǎng)對(duì)班組人員教育不夠，管理不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，為此罰款人民幣500元。施工隊(duì)，平時(shí)對(duì)下屬職工教育不夠，管理不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，為此承擔(dān)事故善后處理的一切費(fèi)用。拖輪船員，在未弄清配電箱內(nèi)接出線路的情況下擅自拉電、送電，沒有按用電協(xié)議進(jìn)行正常的操作，對(duì)事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，由公司對(duì)拖輪所屬單位及船員做出處理。四、事故整改措施召開中層干部和施工隊(duì)負(fù)責(zé)人會(huì)議，通報(bào)事故、分析原因，舉一反三，吸取教訓(xùn)。根據(jù)安全責(zé)任書的有關(guān)條款，進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)和跟蹤檢查工作。督促部門、施工隊(duì)班組開好班前會(huì)，在布置生產(chǎn)的同時(shí)布置安全工作，并對(duì)班前會(huì)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。利用宣傳欄、通知、處罰通告等形式進(jìn)行經(jīng)常性的宣傳教育工作。增加安全執(zhí)法隊(duì)員10名，培訓(xùn)后補(bǔ)充到各生產(chǎn)基地，以增強(qiáng)安全檢查執(zhí)法的力度。進(jìn)一步加強(qiáng)平時(shí)的安全檢查力度，對(duì)違章、野蠻操作予以嚴(yán)厲的處罰，同時(shí)與違章所在施工隊(duì)掛鉤，絕不姑息。對(duì)大型起重作業(yè)、高空作業(yè)、水上作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)加強(qiáng)檢查和監(jiān)督力度。重申安全用電規(guī)定，并將現(xiàn)場(chǎng)的所有配電箱全部上鎖，接、拆電必須由電工操作。重申電梯使用規(guī)定，并將規(guī)定復(fù)印件張貼到每臺(tái)電梯上，同時(shí)發(fā)至有關(guān)部門和施工隊(duì)。案例19：卷入鏜床事故作業(yè)階段：機(jī)加工事故類型：機(jī)械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2005年月日，外場(chǎng)部調(diào)度安排鏜床工顧某、王某到車間前面鏜大梁上的拉板孔。鏜床開始運(yùn)轉(zhuǎn)后，王某就到金工車間的砂輪機(jī)上磨刀具。王某磨好刀具回到鏜床下，準(zhǔn)備爬上大梁時(shí)，聽到另一部鏜床上的操作人員發(fā)現(xiàn)顧某被卷入到鏜棒軸下面，大聲呼救，并迅速爬到大梁上關(guān)閉了電源總開關(guān)。這時(shí)顧某身上的安全帶繩尾已被鏜棒軸繞了三圈，安全帶尾繩保險(xiǎn)扣還掛在鏜床上部的鋼絲繩上。將顧某救出后，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，因傷口感染引起并發(fā)癥，搶救無效死亡。二、事故原因分析直接原因顧某違反了公司《鏜床工安全操作規(guī)程》中第七條的規(guī)定，安全帶掛扣位置不當(dāng)，冒險(xiǎn)在運(yùn)轉(zhuǎn)的鏜床上攀爬，違章作業(yè)。間接原因公司外場(chǎng)部對(duì)屬下職工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，檢查不到位。主要原因顧某安全帶尾繩掛扣位置不當(dāng)，且冒險(xiǎn)在運(yùn)轉(zhuǎn)的躺床上攀爬。三、事故責(zé)任分析及處理顧某違反了公司《鏜床工安全操作規(guī)程》，安全帶掛扣位置不當(dāng)，且冒險(xiǎn)在運(yùn)轉(zhuǎn)的鏜床上攀爬，不慎被鏜棒軸卷入拉傷，對(duì)該事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于顧某已死亡，不予追究其責(zé)任。外場(chǎng)部負(fù)責(zé)人布置工作時(shí)，未做好監(jiān)督檢查工作，作開除留用查看三個(gè)月處理。外場(chǎng)部外鏜車間經(jīng)理對(duì)部門安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工管理不力，扣除三個(gè)月獎(jiǎng)金。外場(chǎng)部部長(zhǎng)對(duì)屬下工作監(jiān)管不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除兩個(gè)月獎(jiǎng)金。四、事故整改措施向全體員工通報(bào)事故的經(jīng)過、原因，吸取血的教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施得以落實(shí)。結(jié)合本起事故案例在廣大職工中開展安全教育，規(guī)范外鏜作業(yè)行為，完善外鏜作業(yè)專項(xiàng)管理制度，不定期檢查違章操作，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，提高員工規(guī)范事故的能力。從工藝設(shè)計(jì)上進(jìn)行改進(jìn)，在鏜床四周設(shè)置寬敞的作業(yè)平臺(tái)，四周設(shè)置護(hù)欄，使操作者在不系安全帶的情況下能安全作業(yè)。嚴(yán)禁作業(yè)人員在鏜床運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下冒險(xiǎn)攀爬，部門車間及班組負(fù)責(zé)人要經(jīng)常檢查安全措施的執(zhí)行情況。公司對(duì)外場(chǎng)部實(shí)行“安全強(qiáng)制護(hù)航”措施，進(jìn)行全員安全培訓(xùn)再教育，派出專職強(qiáng)制護(hù)航小組對(duì)該部門進(jìn)行全方位控制和監(jiān)督，杜絕違章作業(yè)，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施得以落實(shí)。案例20：卷入機(jī)床事故作業(yè)階段：機(jī)加工事故類型：機(jī)械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律人員傷亡情況：重傷1人一、事故概況2005年月日，金加工車間施工隊(duì)鏜工盧某負(fù)責(zé)加工卸船機(jī)尾部支架方孔平面切削工作，盧某戴著手套，蹲在機(jī)床的中拖板平臺(tái)上（）觀察銑刀切削情況，此時(shí)盧某身邊的手機(jī)突然響起，當(dāng)他轉(zhuǎn)身接聽手機(jī)時(shí)，因中拖板平臺(tái)上有油，不慎腳底打滑，失去穩(wěn)性，本能的用左手拉住正在加工的工件方孔，恰被正在旋轉(zhuǎn)的銑刀卷住手套連同左手一起卷入。事后，車間立即派人將盧某送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左手中指二節(jié)斷裂，食指和無名指皮外傷。二、事故原因分析直接原因盧某在加工卸船機(jī)尾部支架方孔時(shí)，戴著手套，人蹲在機(jī)床的中部拖板平臺(tái)上接聽手機(jī)，因平臺(tái)上有油造成腳底打滑失去穩(wěn)性，本能地用手拉住正在加工工件方孔，被正在旋轉(zhuǎn)的銑刀卷住手套與左手一起卷入，是事故發(fā)生的直接原因。間接原因金加工車間對(duì)協(xié)作隊(duì)伍人員的安全培訓(xùn)教育不夠重視，作業(yè)人員缺乏安全操作技術(shù)知識(shí)，對(duì)違章作業(yè)人員檢查督促不力，缺乏糾違力度是事故發(fā)生的間接原因。主要原因盧某自我保護(hù)意識(shí)淡薄，缺乏基本的安全知識(shí)和操作規(guī)范，在切削卸船機(jī)尾部支架方孔平面戴手套違章操作，是造成這次事故的主要原因。三、事故責(zé)任分析及處理按照“誰用工，誰負(fù)責(zé)”的原則，因金加工車間對(duì)協(xié)作隊(duì)伍作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不夠重視，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度不夠，對(duì)違章行為糾違不力，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，按公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例》第十條第4款規(guī)定，處罰人民幣2000元。鏜工盧某在加工工件作業(yè)時(shí)，戴手套進(jìn)行操作，嚴(yán)重違反機(jī)加工操作規(guī)程，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。按公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例》第十一條第3款規(guī)定，處罰盧某人民幣100元。四、事故整改措施認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，按照“四不放過”原則，舉一反三，開展安全生產(chǎn)宣傳教育，不斷提高作業(yè)人員安全自我保護(hù)意識(shí)，提高安全操作技術(shù)，杜絕“三違”現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查督促力度，及時(shí)制止違章操作，杜絕重復(fù)事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。案例21：皮帶機(jī)卷壓事故作業(yè)階段：設(shè)備安裝事故類型：機(jī)械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2005年月日，安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某在6000噸裝船機(jī)設(shè)備安裝現(xiàn)場(chǎng)安排當(dāng)天調(diào)試工作時(shí)，要求調(diào)試人員上午調(diào)試7機(jī)，下午調(diào)試8機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)售后服務(wù)人員鐘某等三人上午負(fù)責(zé)8機(jī)，下午負(fù)責(zé)7機(jī)滾筒調(diào)整，工作交錯(cuò)進(jìn)行。當(dāng)天下午，安裝隊(duì)鉗工丁某（調(diào)試工作副指揮），用對(duì)講機(jī)呼叫安裝隊(duì)電工肖某（調(diào)試工作負(fù)責(zé)駕駛）開啟8皮帶機(jī)，當(dāng)時(shí)電工肖某還在7機(jī)上調(diào)換雨刮器，肖某在聽到兩次呼叫后，在沒有問清楚開啟幾號(hào)機(jī)的情況下開啟了7皮帶機(jī)。此時(shí)，安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某和售后服務(wù)人員鐘某等三人正在7機(jī)上進(jìn)行調(diào)整改向滾筒，當(dāng)開啟的皮帶機(jī)報(bào)警聲發(fā)出的一瞬間，其他人員及時(shí)逃離，而鐘某聽到報(bào)警聲后跳離不及時(shí)，被啟動(dòng)的皮帶機(jī)傳送帶卷到滾筒旁多次擠壓，當(dāng)場(chǎng)死亡。二、事故原因分析直接原因負(fù)責(zé)調(diào)試工作副指揮丁某在發(fā)出皮帶機(jī)指令過程中，未明確開啟幾號(hào)機(jī)指令、未問清駕駛員所處的位置，駕駛員肖某在不清楚啟動(dòng)幾號(hào)機(jī)的情況下，盲目地開啟7皮帶機(jī)是導(dǎo)致這次事故直接原因。間接原因（1）按照6000噸裝船機(jī)安全技術(shù)規(guī)范要求，在啟動(dòng)皮帶機(jī)之前，應(yīng)有30秒報(bào)警時(shí)間，而此產(chǎn)品經(jīng)測(cè)試安全報(bào)警時(shí)間僅為5秒鐘，不能滿足人的應(yīng)急正常反應(yīng)時(shí)間，是導(dǎo)致事故的發(fā)生原因之一。（2）按照裝船機(jī)操作規(guī)程要求，在登機(jī)檢查或檢修時(shí)必須切斷控制電源方可上機(jī)作業(yè)，登機(jī)人員在調(diào)整滾筒過程中未按規(guī)程要求關(guān)閉緊停開關(guān)，嚴(yán)重違反了操作規(guī)程，是事故發(fā)生的又一個(gè)原因。主要原因安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某作為現(xiàn)場(chǎng)安裝工程安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在布置工作的同時(shí)，未及時(shí)布置安全工作，尤其在安裝調(diào)試人員未全部到場(chǎng)的情況下，對(duì)指揮與駕駛關(guān)鍵崗位忽視了交代調(diào)試安全注意事項(xiàng)，特別在兩機(jī)交替調(diào)試作業(yè)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全缺乏有效管理措施，是事故發(fā)生的主要原因。三、事故責(zé)任分析及處理安裝隊(duì)電工兼駕駛員肖某，未執(zhí)行當(dāng)天晨會(huì)上布置的調(diào)試工作計(jì)劃與要求，接到開啟皮帶機(jī)指令后，在未問清開啟幾號(hào)機(jī)，且在開啟之前未觀察皮帶機(jī)周圍的情況下就啟動(dòng)皮帶機(jī)，嚴(yán)重違反了起重機(jī)駕駛操作規(guī)程，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任。按照公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例》第十條第14款規(guī)定，處罰人民幣2000元。安裝隊(duì)丁某，在發(fā)出開啟皮帶機(jī)指令過程中，未按規(guī)定明確指出開啟幾號(hào)機(jī)和確認(rèn)駕駛員所處位置，只簡(jiǎn)單地發(fā)出“開啟皮帶機(jī)”的指令，嚴(yán)重違反了指揮操作規(guī)程，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任。按照公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例》第十條第14款規(guī)定，處罰人民幣1000元。安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某，作為安裝工程安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在布置工作的同時(shí)未同時(shí)布置安全工作，對(duì)安裝調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)安全缺乏有效管理措施，應(yīng)負(fù)有主要責(zé)任。按照公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例》第十條第13款規(guī)定，處罰人民幣2000元。工地總指揮，對(duì)安裝生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督、檢查不力，負(fù)有管理責(zé)任。按照公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例》第十條第13款規(guī)定，處罰人民幣2000元。四、事故整改措施認(rèn)真吸取教訓(xùn)，按照“四不放過”原則，舉一反三。開展安全宣傳教育，不斷提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)，杜絕“三違”現(xiàn)象。加強(qiáng)外出安裝工程隊(duì)伍安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行公司《起重機(jī)械安裝與拆卸現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定》，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)械安全保護(hù)裝置檢查與測(cè)試，確保安全可靠。案例22：機(jī)床傷害事故作業(yè)階段：機(jī)加工事故類型：機(jī)械傷害主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律人員傷亡情況：死亡1人一、事故概況2007年月日，車工賀某在基地金屬車間10米立式車床工作，在攀爬到工件上時(shí)不慎滑倒在旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)盤上，胸部受擠壓而造成傷害，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故原因分析直接原因車工賀某在作業(yè)時(shí)，從盤旋的轉(zhuǎn)盤上向旁邊固定的加工工件上攀爬，不慎滑倒，使身體夾在固定的進(jìn)刀撞架和運(yùn)動(dòng)的部件之間，導(dǎo)致胸部受擠壓傷害，是事故發(fā)生的直接原因。間接原因金屬車間對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不善，未嚴(yán)格執(zhí)行公司《金屬切削機(jī)床安全通用規(guī)定》，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、監(jiān)護(hù)、檢查不力，是造成事故的間接原因。三、事故責(zé)任分析及處理基地負(fù)責(zé)人對(duì)基地的安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照公司有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予罰款人民幣500元。金屬車間負(fù)責(zé)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理不力，安全措施不到位，對(duì)事故應(yīng)負(fù)有一定責(zé)任。按照公司有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予金屬車間負(fù)責(zé)人處罰人民幣2000元。公司安保部對(duì)基地的安全生產(chǎn)管理監(jiān)督管理不力，對(duì)事故應(yīng)負(fù)有管理責(zé)任。按照公司有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予安保部經(jīng)理處罰人民幣500元。金屬車間車工組負(fù)責(zé)人，作為現(xiàn)場(chǎng)第一安全責(zé)任人，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位，對(duì)違章現(xiàn)象未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對(duì)事故應(yīng)負(fù)有一定的責(zé)任。按照公司有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，給予處罰人民幣1000元。四、事故整改措施公司各生產(chǎn)基地通報(bào)本次事故的情況，組織全體員工認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，按照“四不放過”原則，舉一反三，開展安全生產(chǎn)宣傳教育，不斷提高員工安全意識(shí)，嚴(yán)禁違規(guī)操作，杜絕“三違”現(xiàn)象。認(rèn)真落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，加強(qiáng)安全監(jiān)督管理