【正文】 前壁吊帶術(shù)——截石位，臀部放在手術(shù)床邊緣外，髂前上脊與撐腳架在一個(gè)平面。插入18F號(hào)雙腔尿管，氣囊注水15毫升以便膀胱頸定位。陰道前壁作倒“U”切口，切口位于尿道兩旁，遠(yuǎn)端尿道的中遠(yuǎn)1/3，近端達(dá)膀胱頸。分離尿道旁組織，用解剖剪緊貼骨盆，剪刀尖朝同側(cè)乳頭穿入雷氏間隙，將尿道盆骨韌帶從閉孔肌腱弧的附著點(diǎn)分離開。每側(cè)用1“0”Prolene兩根8字縫合吊帶線，近端線位于膀胱頸，縫合組織為尿道盆骨韌帶的近端邊緣、膀胱周圍組織、陰道前壁，但不包括上皮層。遠(yuǎn)端線位于尿道中部，縫合組織為恥骨尿道韌帶、尿道骨盆韌帶的遠(yuǎn)端邊緣、陰道前壁包括尿道周圍組織，但不包括上皮層。恥骨上作2厘米切口，用Stamy針在不同平面引出吊帶線，每引出一根線膀胱鏡檢查一次，排除膀胱損傷?？p線懸吊張力合適，并固定在腹直肌前鞘上打結(jié)。3“0”可吸收線間斷縫合陰道切口。2448小時(shí)拔導(dǎo)尿管。恥骨陰道吊帶術(shù)( Pubovaginal sling)——體位同陰道前壁吊帶術(shù)，插入18F號(hào)雙腔尿管，氣囊注水15毫升以便膀胱頸定位。陰道前壁作倒直切口，切開陰道上皮層，分離尿道旁組織，用解剖剪緊貼骨盆，剪刀尖朝同側(cè)乳頭穿破盆筋膜，進(jìn)入雷氏間隙。在后臺(tái)做好吊帶的準(zhǔn)備工作，兩根10 Prolene 線縫分別在吊帶兩端作為懸吊線之用。恥骨上作2厘米切口，用Stamy針在不同平面引出吊帶線，每引出一根線膀胱鏡檢查一次，排除膀胱損傷。吊帶片位于膀胱頸與后尿道交界處，為防止吊帶卷曲，用40 可吸收線在吊帶兩側(cè)固定縫2針，調(diào)整好懸吊張力交叉打結(jié)。關(guān)閉腹壁皮膚，抗菌水沖洗陰道傷口后用20可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合，陰道放置碘紡紗布。術(shù)后留置導(dǎo)尿管或行恥骨上造瘺。 經(jīng)陰道吊帶術(shù)( Transvaginal sling)——截石位，頭低腳高30176。，插入18F號(hào)雙腔尿管，氣囊注水15毫升以便膀胱頸定位。陰道前壁直切口，切開陰道上皮層，分離尿道兩側(cè)筋膜組織。InFast快速鉆骨器于尿道旁2cm，恥骨結(jié)節(jié)下后方固定二枚帶1“0”Prolene線鈦制骨錨釘。27補(bǔ)位于片尿道近端近膀胱頸，1“0”Prolene線縫在補(bǔ)片兩斷，打結(jié)固定恥骨上。吊帶的張力控制和防止補(bǔ)片轉(zhuǎn)折。膀胱鏡檢查，縫閉陰道切口，留置導(dǎo)尿管2448小時(shí)。TVT吊帶術(shù)（Tensionfree vaginal tape）——TVT是近來(lái)較流行的一種微創(chuàng)性吊帶手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，安全，術(shù)后效果明顯，尤其適合較為肥胖的婦女病人。 X 40 cm的高分子聚丙烯吊帶，兩邊分別帶有許多細(xì)小的倒刺，可以牢固的吸附在結(jié)締組織中，外面有一層塑料套鞘，隨時(shí)可以抽掉，尾部可接兩根不銹鋼的略帶彎曲的穿刺針。該術(shù)式需行陰道一處切口和腹壁兩側(cè)小切口。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，可以行局部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前插入18號(hào)Foley雙腔導(dǎo)尿管，做局部麻醉時(shí)，需先在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚表面麻醉，然后繼續(xù)浸潤(rùn)麻醉至腹直肌筋膜、腹直肌，一直到雷氏間隙；最后給于陰道粘膜麻醉，做縱行切口，鈍性分離陰道粘膜至尿道中部，繼續(xù)分離尿道周圍組織直至盆腔內(nèi)筋膜。然后把一金屬導(dǎo)引桿插入導(dǎo)尿管內(nèi)，讓一助手把導(dǎo)引桿推向患者的右側(cè)，從而可以充分暴露患者左側(cè)的盆內(nèi)筋膜，亦可借此避免穿刺時(shí)損傷尿道及膀胱頸部。此時(shí)術(shù)者可以把帶有吊帶的穿刺針通過(guò)陰道切口穿破尿道旁左側(cè)的盆內(nèi)筋膜進(jìn)入雷氏間隙，繼續(xù)推進(jìn)直至到達(dá)腹壁皮膚。操作中必須注意穿刺針盡量緊貼恥骨聯(lián)合的后壁，此徑路出血及損傷臟器的可能性最小。在穿刺針上方的腹壁皮膚做小切口，把穿刺針頭引出，然后在膀胱內(nèi)注入250ml生理鹽水，行膀胱鏡檢查以排除尿道及膀胱壁的損傷，確認(rèn)無(wú)損傷后此時(shí)才能將穿刺針及左側(cè)吊帶牽拉出腹壁。同法牽引出右側(cè)穿刺針及吊帶，操作中必須確保吊帶沒(méi)有扭曲打褶。兩側(cè)吊帶都穿出后，除去穿刺針，剪去多余的吊帶，但吊帶外面的塑料套鞘仍需保留。檢查尿道下的吊帶是否平整，以確保整段尿道受力的均勻，進(jìn)行懸吊張力的調(diào)整。膀胱內(nèi)保留適當(dāng)?shù)纳睇}水，合適的張力，讓病人咳嗽或術(shù)者用力按壓病人的腹部時(shí)，有少量的漏尿即可。此時(shí)方可抽去吊帶兩側(cè)的塑料套鞘，借助吊帶兩側(cè)的細(xì)小倒刺牢牢地固定于結(jié)締組織中。最后，關(guān)閉陰道和腹壁兩側(cè)的皮膚，留置導(dǎo)尿管。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于張力的正確調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)時(shí)術(shù)者必須保持“寧松勿緊”的態(tài)度，否則術(shù)后易產(chǎn)生尿路梗阻及排尿困難的現(xiàn)象。尿道周圍凝膠注射法(Periurethral injection therapy)——該方法可以在門診進(jìn)行，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。病人截石位，陰道和尿道周圍仔細(xì)消毒，尿道內(nèi)局部注入2%的利多卡因凝膠進(jìn)行局部麻醉。從尿道口置入0度或30度的膀胱鏡，進(jìn)水閥保持半開狀態(tài)，進(jìn)入到膀胱頸口處，可以看到膀胱頸口關(guān)閉不全的狀態(tài)。隨后膀胱鏡退至尿道中段，一根裝有3ml容量凝較的長(zhǎng)針注射器通過(guò)膀胱鏡插入尿道粘膜下進(jìn)行注射，具體位置為：距膀胱頸口約2cm，并相當(dāng)于尿道粘膜12點(diǎn)鐘的四個(gè)位置分別進(jìn)行注射。如果注射位置太靠近膀胱頸口容易導(dǎo)致穿出尿道進(jìn)入膀胱內(nèi)，影響治療效果。注入凝膠的量以膀胱頸口能完整的關(guān)閉為準(zhǔn)，一般注射量在3—15ml之間不等。尿失禁手術(shù)的并發(fā)癥：以上介紹的所有壓力性尿失禁手術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥均較為少見。常見的并發(fā)癥有：術(shù)后尿路梗阻以及排尿困難的癥狀、尿路感染、縫線感染、傷口感染、恥骨后出血、陰道肉芽腫、膀胱陰道瘺、膀胱穿孔、持續(xù)性的恥骨后區(qū)疼痛以及新出現(xiàn)的盆腔臟器脫垂等。術(shù)后尿路梗阻的發(fā)生率約為510%之間，大部分的病人是暫時(shí)性的尿路梗阻，但是它可以維持一個(gè)月或更久。術(shù)后發(fā)生急性尿潴留，可以行暫時(shí)性導(dǎo)尿或間歇性自家導(dǎo)尿。一般，大多數(shù)病人在3周內(nèi)癥狀會(huì)得到改善。如果3周后，仍持續(xù)存在尿路梗阻，則需行尿動(dòng)力學(xué)檢查，來(lái)測(cè)定膀胱逼尿肌的情況和尿道梗阻的情況。如果病人是膀胱逼尿肌無(wú)力，則只能行留置導(dǎo)尿或間歇性自家導(dǎo)尿治療；如果病人膀胱功能正常，則需考慮要剪掉一根或兩根懸吊線，徑路是沿恥骨上原切口進(jìn)入。如病人術(shù)后仍未解決梗阻，則采取尿道松解術(shù)。什么時(shí)候該行尿道松解術(shù)，一直是較有爭(zhēng)議的。如果是自體筋膜恥骨陰道吊帶術(shù)的，大多數(shù)學(xué)者建議在出現(xiàn)梗阻癥狀3個(gè)月后進(jìn)行松解術(shù)；如果是人工合成材料的吊帶術(shù)，建議應(yīng)該在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行松解術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為無(wú)論是何材料的吊帶，都應(yīng)該盡早行松解術(shù)（通常為3周左右），他們認(rèn)為尿路梗阻嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)該盡早減少患者的痛苦狀況。在松解自體筋膜吊帶患者的尿道時(shí)，應(yīng)把膀胱經(jīng)后尿道周圍一圈徹底松解；而人工合成吊帶松解則只需剪掉一側(cè)或兩側(cè)的吊帶即可，不需充分的松解尿道周圍組織。壓力性外科手術(shù)處理時(shí)應(yīng)該注意的問(wèn)題一、 內(nèi)在性括約肌功能障礙（ISD）的存在ISD是指由于一些內(nèi)在因素影響了前后尿道壁正常的關(guān)閉。雌激素的減少、外生殖器萎縮、去神經(jīng)化、血供應(yīng)減少以及瘢痕形成等皆可導(dǎo)致ISD的形成。臨床遇到60歲以上的病人、以及過(guò)去行抗尿失禁手術(shù)失敗者、盆底神經(jīng)性病變、持續(xù)性不知覺尿失禁、混合性尿失禁、盆腔手術(shù)和放療的病人應(yīng)高度懷疑伴有ISD的可能。國(guó)外報(bào)道，由于ISD導(dǎo)致尿失禁手術(shù)失敗占總的手術(shù)失敗比率為54%75%。對(duì)于伴有ISD的尿失禁患者比較好的治療方法有：吊帶術(shù)、尿道周圍凝膠注射以及人工尿道括約肌。二、 SUI合并不穩(wěn)定性膀胱這是一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，如術(shù)前伴有急迫性尿失禁且經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)證實(shí)為不穩(wěn)定性膀胱的患者，手術(shù)后的效果往往較差，甚至?xí)霈F(xiàn)較前更嚴(yán)重的急迫性尿失禁癥狀。故我們認(rèn)為針對(duì)以上患者，臨床可先行藥物控制不穩(wěn)定性膀胱3月以上，癥狀控制后再行手術(shù)治療；如患者漏尿情況很嚴(yán)重且伴ISD，雖然藥物控制不佳，亦可考慮手術(shù)治療以提高患者生活質(zhì)量。三、 SUI合并盆腔臟器脫垂與盆底松弛（PFR）盆底支持組織松弛是SUI婦女的常見問(wèn)題，而且是多因素的。糾正盆腔臟器脫垂與盆底松弛與治療SUI同等重要；恢復(fù)正常盆底解剖結(jié)構(gòu)可以改善腹壓對(duì)尿道的的傳遞，提高手術(shù)的成功率。故臨床遇到較嚴(yán)重盆腔臟器脫垂的患者，在行尿失禁手術(shù)的同時(shí)，還需糾正脫垂的盆腔臟器。四、 低張性神經(jīng)原性膀胱合并ISD低張性神經(jīng)原性膀胱合并ISD表現(xiàn)為膀胱殘余尿增多，尿液不自主流出。術(shù)前應(yīng)通過(guò)病史、體檢、殘余尿測(cè)定以及尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等明確診斷，否則尿失禁術(shù)后反而更易形成排尿困難，甚至尿潴留的發(fā)生。如患者尿失禁癥狀相當(dāng)嚴(yán)重，持續(xù)漏尿，則可采用尿道注射加自家導(dǎo)尿法、吊帶術(shù)加自家導(dǎo)尿法或人工尿道括約肌等方法治療。五、 低膀胱容量合并SUI膀胱壁的病變或神經(jīng)性病變可導(dǎo)致膀胱的容量減少，當(dāng)膀胱內(nèi)壓升高時(shí)可加重尿失禁的臨床癥狀，常伴有尿頻尿急。臨床可通過(guò)24小時(shí)排尿卡、KUB+IVP檢查和尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)診斷之。如患者癥狀嚴(yán)重，可先行膀胱擴(kuò)大術(shù)，增加膀胱容量后，再行尿失禁手術(shù)治療。六、 膀胱頸梗阻合并ISD患者尿道關(guān)閉壓較低，但同時(shí)伴有膀胱頸后唇抬高。臨床上可先作膀胱頸部分電切術(shù)（TURN），徹底解決頸部梗阻情況后，再行吊帶術(shù)治療?？傊?，女性尿失禁是一種多因素、臨床表現(xiàn)變化較多的疾患。作為臨床醫(yī)師，我們應(yīng)采取最合適的治療方法來(lái)處理之，只有這樣才能最大限度的提高手術(shù)成功率和患者的生活質(zhì)量。13 / 13