【正文】 七、哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程圖評(píng)估：u 極度嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，呼吸30次/分；u 表情痛苦，大漢淋漓；u 呼氣時(shí)雙肺布滿哮鳴音；u 常規(guī)治療24小時(shí)不能緩解。初步判斷立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)緊急處理：吸氧；端坐臥位；建立靜脈通路；心電監(jiān)護(hù)；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：支氣管擴(kuò)張劑；糖皮質(zhì)激素；抗生素；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；飲食指導(dǎo)：清淡富含營(yíng)養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無(wú)禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)2500～3000ml/d，忌食魚(yú)、蝦、海鮮。監(jiān)測(cè)：生命體征及意識(shí)；呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；血?dú)夥治?；肺部體征；血氧飽和度；痰色、量及性質(zhì)；藥物的作用和副作用。保持舒適：提供心理支持，消除恐懼；勤換衣服，避免著涼；保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。八、心源性休克的護(hù)理流程圖評(píng)估：u 焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；u 面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速；u 尿量30ml/h；u 收縮壓(80mmHg),脈壓差(20mmHg)；u 呼吸急促，有原發(fā)心臟病史。立即通知醫(yī)生初步判斷低血容量性休克緊急處理：去枕平臥位保暖；吸氧；保暖；迅速建立靜脈通路；心電監(jiān)護(hù)；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：血管活性藥；強(qiáng)心藥；糖皮質(zhì)激素；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；病因處理。監(jiān)測(cè)：生命體征；意識(shí)、神志、面色；頸靜脈及末梢循環(huán)；尿量；中心靜脈壓（CVP）；血?dú)夥治觥１３质孢m：避免過(guò)多搬動(dòng)；休息，減少干擾；原發(fā)病的治療。九、心臟驟停的護(hù)理流程圖評(píng)估：u 突然意識(shí)喪失或伴有抽搐；u 嘆息樣呼吸，呼吸停止；u 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到；u 瞳孔散大，發(fā)紺明顯；u 聽(tīng)診心音消失；u 心電圖：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)，心臟停搏，心電機(jī)械分離，無(wú)脈搏的室速。立即通知醫(yī)生初步判斷心臟驟停緊急處理：立即扣擊心前區(qū)； 胸外按壓；開(kāi)放氣道或人工氣道、供氧；酌情直流電除顫；心電監(jiān)護(hù)；建立靜脈通路；床邊特別護(hù)理。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；配合完成點(diǎn)擊除顫；積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；備臨時(shí)起搏器； 采用低溫療法，強(qiáng)化頭部降溫。監(jiān)測(cè)：心率，心律、心電圖；血壓、脈搏、呼吸、體溫；意識(shí)、瞳孔、面色；尿量；血?dú)夥治?；中心靜脈壓（CVP）；末梢循環(huán)。保持舒適：保持病室安靜，減少探視；保持大便通暢，勿用力排便；少量多餐，忌飽餐；提供心理支持，重視病人的主觀感受。十、異物窒息的護(hù)理流程圖評(píng)估：u 突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣；u 面色發(fā)紺。初步判斷緊急呼叫醫(yī)生異物窒息緊急處理：意識(shí)清醒者：立即讓病人的頭低到胸下水平，鼓勵(lì)咳嗽，背部扣擊法，腹部加壓沖擊法；昏迷者：立即將病人放置成水平臥位，腹部擠壓法。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：排出異物者立即給予吸氧；不能排出者：環(huán)甲膜穿刺，喉鏡取異物，準(zhǔn)備氣管切開(kāi)；心跳、呼吸停止者立即行心肺復(fù)蘇。監(jiān)測(cè)：生命體征及意識(shí)水平；皮膚色澤；肺部體征。十一、急性左心衰護(hù)理急救流程圖l 半臥位或端坐臥位雙腿下垂l 高流量吸氧，20~30%酒精濕化l 心電監(jiān)護(hù)l 記錄尿量l 開(kāi)放靜脈通路l 按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、激素等治療病情觀察評(píng)估：呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓，心率增快、雙肺濕羅音監(jiān)測(cè)：意識(shí)、皮膚粘膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等做好搶救記錄十二、高血壓急癥急救流程圖急進(jìn)性高血壓：舒張壓持續(xù)≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲血和乳頭水腫腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴腎功能不全高血壓危象：血壓明顯升高（收縮壓為主）頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫、顱內(nèi)壓增高快速降壓治療,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥20%甘露醇或速尿降顱內(nèi)壓治療有顱內(nèi)高壓癥狀無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)降壓效果臥床休息環(huán)境安靜心理護(hù)理保持呼吸道通暢吸氧有高血壓病史 突然血壓升高72第五篇 基礎(chǔ)護(hù)理工作流程一、整理床單位流程圖洗手、準(zhǔn)備用物：護(hù)理車(chē)上備大單、中單、枕套、掃床巾、彎盤(pán)、必要時(shí)備屏風(fēng)床頭搖平，移開(kāi)床邊椅，用屏風(fēng)或隔簾遮擋病人床頭柜保持一杯一瓶視情況更換床單，保持各種管道通暢避免受壓協(xié)助患者取側(cè)臥位，觀察病情變化，掃床巾自上而下濕掃床單位，保持床上無(wú)渣屑移回床頭柜及床邊椅，撤屏風(fēng)。開(kāi)窗通風(fēng)詢問(wèn)病人需要兩名護(hù)士從床頭兩側(cè)開(kāi)始操作，拉平大單、被套、中單，整理床上雜物處理用物問(wèn)候患者，評(píng)估患者病情及合作程度，向患者詳細(xì)說(shuō)明來(lái)意處理用物二、面部清潔及梳頭流程圖洗手、準(zhǔn)備用物：護(hù)理車(chē)上備大毛巾、水溫計(jì)、臉盆、毛巾、梳子、橡皮筋處理用物問(wèn)候患者，評(píng)估患者病情及合作程度，向患者詳細(xì)說(shuō)明來(lái)意床頭搖平，倒溫水，測(cè)水溫松衣領(lǐng)，鋪大毛巾于被面洗臉2次：順序是額部、鼻翼、面部、耳后、頰下、頸部洗眼1次：由內(nèi)眥到外眥，操作時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔協(xié)助病人梳頭，女病人頭發(fā)扎于頭頂，保持頭發(fā)整潔移回床頭柜及床邊椅詢問(wèn)病人需要三、會(huì)陰護(hù)理流程圖核對(duì)醫(yī)囑洗手、準(zhǔn)備用物:溫水、水溫計(jì)、會(huì)陰擦洗盤(pán)一個(gè)、內(nèi)有：消毒彎盤(pán)兩只、無(wú)菌持物鉗2把、碘伏棉球若干、無(wú)菌干棉球1－2個(gè)、無(wú)菌治療巾一塊，備屏風(fēng)整理床單位，處理用物核對(duì)患者床號(hào)、姓名，問(wèn)候患者評(píng)估患者，向患者說(shuō)明來(lái)意操作前，用屏風(fēng)或隔簾遮擋病人，應(yīng)注意不要過(guò)度暴露患者，協(xié)助患者用溫水清洗會(huì)陰及肛周按自上而下，由外向內(nèi)的順序消毒會(huì)陰部的皮膚協(xié)助患者取仰臥位，雙腿彎曲向外展按自上而下的順序擦洗尿管，干棉球擦干撤去用物，協(xié)助患者穿好衣褲，整理床單位，做好保暖，操作過(guò)程中注意觀察病情，與患者溝通詢問(wèn)病人需要四、足部清潔流程圖洗手、準(zhǔn)備用物：溫水、水溫計(jì)、臉盆、毛巾、乳液、指甲剪按摩足部，去除角質(zhì)化的硬皮與硬繭告知患者，做好準(zhǔn)備評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的清潔方法按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜取舒適臥位，進(jìn)行足部浸泡和擦洗按需要修剪指甲清洗的過(guò)程中注意觀察病人的病情及與患者的溝通交流涂抹乳液滋潤(rùn)雙腳詢問(wèn)病人需要整理床單位，處理用物五、協(xié)助進(jìn)餐流程圖問(wèn)候患者，告知患者，詢問(wèn)是否大小便詢問(wèn)病人需要評(píng)估患者的病情、及合作程度，洗手、準(zhǔn)備食物，食物溫度4042度協(xié)助洗手，放置餐板，據(jù)病情取適當(dāng)臥位協(xié)助患者服用餐前藥進(jìn)餐，關(guān)注餐量，觀察病情協(xié)助漱口，進(jìn)行語(yǔ)言交流，整理床單位，記錄入量六、協(xié)助患者翻身及有效咳痰流程圖告知患者翻身及有效咳痰的目的，做好準(zhǔn)備評(píng)估患者的年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況，有無(wú)手術(shù)、引流管、骨折和牽引等固定床腳剎車(chē)，妥善處置各種管路協(xié)助患者背向護(hù)士，暴露患者背部，注意保暖觀察患者皮膚情況從下至上、從外至內(nèi)叩背，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開(kāi)始向上叩擊至肩部觀察患者面色,指導(dǎo)患者做有效咳嗽放置翻身枕，將患者四肢安置于功能位檢查各種導(dǎo)管是否通暢整理床單位、詢問(wèn)病人需要洗手記錄七、協(xié)助患者床上移動(dòng)流程圖評(píng)估患者的病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無(wú)約束、傷口、引流管、骨折和牽引等固定床腳剎車(chē)，妥善處置各種管路護(hù)士將雙手放于患者背部，雙手平行將患者移動(dòng)至舒適臥位觀察患者面色，檢查各種導(dǎo)管是否通暢詢問(wèn)病人需要問(wèn)候患者，告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備 八、壓瘡預(yù)防及護(hù)理流程圖評(píng)估患者的皮膚和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，了解發(fā)生壓瘡的潛在因素根據(jù)壓瘡的分期采取不同的處理措施來(lái)處理創(chuàng)面溫水擦洗全身皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液每2小時(shí)變換體位，翻身一次。視皮膚情況可適當(dāng)縮短翻身的間隔對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施骨突處皮膚及壓紅處的皮膚涂賽膚潤(rùn)，肛周及皮膚皺折處涂爽身粉，保持皮膚干燥符合Braden評(píng)分的按難免壓瘡申報(bào)流程進(jìn)行申報(bào)出現(xiàn)壓瘡者完全減壓完全減壓九、大便失禁護(hù)理流程圖評(píng)估患者的大便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品操作者站在患者右側(cè)，協(xié)助患者背向操作者觀察大便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢將近側(cè)中單反折至患者臀下，用衛(wèi)生紙擦凈大便，用毛巾擦洗臀部，鋪干凈中單、橡膠單至患者臀下操作者轉(zhuǎn)至患者右側(cè)，用衛(wèi)生紙擦凈大便，撤去污染中單，用毛巾擦洗臀部，將中單、橡膠單右幅鋪于床墊下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床單位洗手記錄十、小便失禁護(hù)理流程圖評(píng)估患者的小便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品觀察小便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢遵醫(yī)囑留置尿管擦洗會(huì)陰部，更換中單、橡膠單整理床單位洗手記錄十一、床上使用便器流程圖評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無(wú)破損、裂痕等注意保暖，拉下隔簾將便盆置于患者臀下，詢問(wèn)患者有無(wú)不適主訴便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，認(rèn)真清潔患者會(huì)陰部并保持干燥。正確處理排泄物，清潔便器保持床單位清潔、干燥洗手記錄十二、留置尿管護(hù)理流程圖問(wèn)候患者告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無(wú)尿頻、尿急、腹痛等癥狀準(zhǔn)備用物及環(huán)境由內(nèi)向外用活力碘棉球消毒會(huì)陰部觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味妥善固定尿管及尿袋，定時(shí)放尿協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練保持床單位清潔、干燥正確處理用物洗手記錄十三、床上溫水擦浴流程圖問(wèn)候患者，告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等準(zhǔn)備用物及環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖擦洗順序：面部→近側(cè)上下肢→對(duì)側(cè)上下肢→胸腹部→會(huì)陰部及肛周→背部，動(dòng)作輕柔，敏捷。觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚頇z查和妥善固定各種管道，保持其通暢保持床單位的清潔、干燥收拾用物洗手記錄十四、協(xié)助更衣流程圖問(wèn)候患者，告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力、移動(dòng)能力、有無(wú)肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服準(zhǔn)備環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖先脫近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)，先脫健側(cè)后患側(cè)先穿遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)，先穿患側(cè)后健側(cè)檢查各種管道是否通暢整理床單元十五、指/趾甲護(hù)理流程圖問(wèn)候患者,告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長(zhǎng)度選擇合適的指甲刀指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲修剪過(guò)程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周?chē)つw，對(duì)于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心；對(duì)于指/趾甲過(guò)硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。操作后保持床單位整潔十六、約束工具使用流程圖評(píng)估身體約束的需要選用合適的約束工具解釋約束的目的正確安全使用約束工具評(píng)估并關(guān)心病人生理心理需要評(píng)估約束效果，觀察并發(fā)癥評(píng)估是否有繼續(xù)約束的需要記錄并報(bào)告約束的原因、時(shí)間和結(jié)果