內(nèi)科危重護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程-資料下載頁(yè)
2025-04-16 23:34本頁(yè)面
【正文】 ，少吃或不吃咸菜、腌制食品、動(dòng)物內(nèi)臟等。(2)發(fā)病72 h后仍意識(shí)不清不能進(jìn)食的患者，給予鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)。病情觀察(1)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。(2)觀察患者有無(wú)腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等。(3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。預(yù)防并發(fā)癥(1)預(yù)防壓瘡建立翻身卡，定時(shí)翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。(2) 預(yù)防口腔感染協(xié)助清醒的患者每日晨起、飯后、睡前漱口；對(duì)昏迷者行口腔護(hù)理，每日2次。(3) 預(yù)防肺部感染定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；意識(shí)不清者給予吸痰。(4) 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染保持會(huì)陰部清潔。對(duì)持續(xù)導(dǎo)尿的患者定時(shí)夾管排放，多飲水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。心理護(hù)理進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者恢復(fù)康復(fù)的信心。康復(fù)護(hù)理(1) 對(duì)癱瘓肢體在發(fā)病72h后即可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如按摩肢體，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)?；贾胖脮r(shí)注意保持其功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和足下垂。(2) 恢復(fù)期的患者需行患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，反復(fù)訓(xùn)練。(3) 對(duì)失語(yǔ)的患者需進(jìn)行語(yǔ)言練習(xí)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，要有耐心、信心和恒心。健康指導(dǎo)向患者講解相關(guān)的健康知識(shí)?！緫?yīng)急預(yù)案】病情評(píng)估：患者突發(fā)性頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動(dòng)受限或突然間不能言語(yǔ)。絕對(duì)臥床休息,床頭抬高 15 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動(dòng)患者。保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時(shí)輸入，掌握好液體滴速?？刂蒲獕海鹤襻t(yī)囑使用降壓藥，%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5ml／h微量泵靜脈泵入。降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2 3 次/d，或速尿20 40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用?？刂颇X水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止凍傷?？刂颇X部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理。完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。1術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會(huì)陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。1非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。1實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄?！竟ぷ髁鞒獭恳话阒委熆刂蒲獕航档惋B內(nèi)壓控制腦水腫應(yīng)用止血藥并發(fā)癥防治加強(qiáng)?？谱o(hù)理嚴(yán)格記錄出入量連續(xù)監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床休息,床頭抬高 15 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動(dòng)患者。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)遵醫(yī)囑使用降壓藥，%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5ml／h微量泵靜脈泵入遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2 3 次/d，或速尿20 40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止凍傷嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理每日出入量計(jì)算，入量寧少勿多注重床頭交班，防治褥瘡發(fā)生使用抗生素，防治腦、心、肺、胃腸并發(fā)癥，保持大便通暢遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇血凝酶2u靜脈注射做好護(hù)理記錄昏迷【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】（一）觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。（二）護(hù)理要點(diǎn)呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。1眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。（三）健康教育取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。【應(yīng)急預(yù)案】患者發(fā)生昏迷，立即通知醫(yī)生并配合搶救?；颊哂枰云脚P位，頭偏向一側(cè)，吸氧，保持呼吸道通暢。留置導(dǎo)尿，注意尿液色、質(zhì)、量。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水劑降顱內(nèi)壓；使用抗生素預(yù)防感染；必要時(shí)配合做氣管切開(kāi)手術(shù)，做好氣管切開(kāi)手術(shù)護(hù)理；禁食3～5d后遵醫(yī)囑給予鼻飼；低溫冬眠療法。觀察并監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、皮膚黏膜狀況及二便次數(shù)、性狀及量。注意保暖，保持環(huán)境安靜，減少探視；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥；躁動(dòng)者注意安全防護(hù)，加床欄；保持大便通暢；做好心理支持。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班?！竟ぷ髁鞒獭堪l(fā)現(xiàn)患者處于昏迷狀態(tài)立即通知醫(yī)生，緊急處理取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢吸氧留置導(dǎo)尿建立靜脈通道有效執(zhí)行醫(yī)囑遵醫(yī)囑給予脫水劑降顱內(nèi)壓使用抗生素鼻飼冬眠療法必要時(shí)配合做好氣切護(hù)理監(jiān)測(cè)并觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔，皮膚黏膜，二便次數(shù)、量及性狀，痰量、顏色、性狀保暖，保持病室安靜加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡安全防護(hù)保持大便通暢予以心理支持認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班
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