【正文】 膽原和糞膽原。且新生兒腸道內(nèi) 223。葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結(jié)合膽紅素，后者又被腸壁吸收經(jīng)肝門靜脈達(dá)肝。加重了肝的負(fù)擔(dān)。因此，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的 l％～2％，極易出現(xiàn)黃疽?！拘律鷥狐S疸分類】（一）生理性黃疸大部分足月兒在生后 2～3 天出現(xiàn)黃疸，5～7 天最重，10～14 天 消退，早產(chǎn)兒可延遲至 3～4 周，一般情況良好。早產(chǎn)兒血清膽紅素257umol／L（15mg／dl）作為生理性黃疸的上界目前認(rèn)為欠妥，因較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素171umol／L（10mg／dl）也可能發(fā)生膽紅素腦病。（二）病理性黃疸特點(diǎn) ①黃疸在 24h 內(nèi)出現(xiàn)；②黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素＞205umol／L（12mg／dl）或每日上升＞85umol／L（5mg／dl）。③黃疸持續(xù)過久（足月兒＞2 周，早產(chǎn)兒＞4 周）或退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重；④血清結(jié)合膽紅素＞26umol／L（／dl）。2．原因（1）感染性： ①新生兒肝炎，大多因病毒通過胎盤傳給胎兒或通過產(chǎn)道時(shí)被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染，由于細(xì)菌毒素加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。（2）非感染性： ①新生兒溶血（見本節(jié)）；②膽道閉鎖；③母乳性黃疸；④胎糞延遲排出；⑤遺傳性疾病如紅細(xì)胞 6磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷等；③藥物性黃疸如維生素 K。等；①其他如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等均可加重黃疸?！局委熢瓌t】1．找出原因，采取相應(yīng)的治療。2．降低血清膽紅素藍(lán)光療法（參閱第五章第五節(jié)）；提早喂養(yǎng)和保持大便通暢。3 保護(hù)肝，控制感染不使用對(duì)肝有損害及可能引起溶血及黃疸的藥物。4．適當(dāng)輸血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。5．糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。二、新生兒溶血病新生兒溶血?。╤emolytic disease of the newborn）是指母嬰血型不合，母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體 IgG 通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。【病因和發(fā)病機(jī)制】 目前已知血型抗原有 160 多種，但新生兒溶血病以 ABO 血型系統(tǒng)不合最為多見，其次是 Rh 血型系統(tǒng)不合。主要是由于母體存在著與胎兒血型不相容的血型抗體（IgG），這種 IgG 血型抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)后，引起胎兒紅細(xì)胞破壞，而出現(xiàn)溶血。（一） ABO 血型不合母親多為 O 型，嬰兒 A 型或 B 型，如母為 AB 型或嬰兒為 O 型則均不會(huì)發(fā)生溶血。由于自然界中廣泛存在 A、B 血型物質(zhì)，因此，O 型血婦女通常在孕前早已接觸過 A、B 血型物質(zhì)的抗原物質(zhì)刺激，其血清中產(chǎn)生了相應(yīng)的抗 A、抗 B 的 IgG 型抗體，妊娠時(shí)經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血，故 ABO 血型不合者約 50％在第一胎即可發(fā)病。（二） Rh 血型不合Rh 血型有 6 種抗原（C、c；D、d；E、e），其中 D 抗原最早被發(fā)現(xiàn)且抗原性最強(qiáng)，臨床上把凡具 D 抗原者稱 Rh 陽性，反之為陰性。我國(guó)漢族人大多為 Rh 陽性，僅 ％為 Rh 陰性。當(dāng)胎兒紅細(xì)胞的 Rh 血型和母親不合時(shí)，若胎兒紅細(xì)胞所具有的抗原確為母體缺少，一旦胎兒紅細(xì)胞經(jīng)分娩時(shí)胎盤失血進(jìn)入母體循環(huán)，使母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體。由于初次母體致敏，免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢且產(chǎn)生的是 IgM 型弱抗體并不能通過胎盤，到以后產(chǎn)生 IgG 型抗體時(shí)，胎兒已經(jīng)娩出，因此 Rh溶血病般不會(huì)在第 1 胎發(fā)生。當(dāng)發(fā)生初次反應(yīng)后的母親再次懷孕時(shí)，即使分娩時(shí)進(jìn)入母體的胎兒血量很少（～），亦能很快地發(fā)生次發(fā)兔疫，產(chǎn)生大量 IgG 型抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血。因此 Rh 溶血病癥狀隨胎次增多而越來越嚴(yán)重。極少數(shù)未輸過血的母親在懷第 1 胎時(shí)就發(fā)生 Rh 溶血病，這可能與產(chǎn)婦是 Rh 陰性而產(chǎn)婦的母親為 Rh 陽性有關(guān)。Rh 血型不合溶血病主要發(fā)生在 Rh 陰性孕婦和 Rh 陽性胎兒，但也可發(fā)生在母嬰均為陽性時(shí)，這主要是由抗 E，抗 C 或抗e、c 等引起。其中以抗 E 較多見?！九R床表現(xiàn)】癥狀的輕重和母親產(chǎn)生的 IgG 型抗體量、抗體與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合程度及胎兒代償能力有關(guān)。ABO 溶血癥臨床差異很大，Rh 溶血癥常比 ABO 溶血者嚴(yán)重。1．胎兒水腫 患兒出生時(shí)全身水腫，皮膚蒼白，常有胸、腹腔積液，肝脾腫大及貧血性心力衰竭，如不及時(shí)搶救大多死亡，嚴(yán)重者為死胎。2．黃疸 Rh 溶血者大多在 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，ABO 溶血病大多在出生后 2～3 天出現(xiàn)，黃疸發(fā)展迅速。3 貧血 Rh 溶血者，一般貧血出現(xiàn)早且重；ABO 溶血者貧血少，一般到新生兒后期才出現(xiàn)。重癥貧血易發(fā)生貧血性心力衰竭。4．膽紅素腦?。╞ilirubin encephalopathy）是指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理性損害，又稱核黃疸。一般發(fā)生在生后 2～7 天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生，當(dāng)血清膽紅素＞342umol／L（20mg／dl）易引起核黃疸，需積極處理?！局委熢瓌t】1．產(chǎn)前治療 可采用孕婦血漿置換術(shù)、宮內(nèi)輸血和考慮提前分娩。2．產(chǎn)后治療 包括換血療法、藍(lán)光療法（參閱第五章第五節(jié)）、糾正貧血及對(duì)癥治療（可輸血漿、白蛋白，糾正酸中毒、缺氧，加強(qiáng)保暖，避免快速輸入高滲性藥物）。三、新生兒黃疸的護(hù)理【常見護(hù)理診斷】1．活動(dòng)無耐力（activity intolerance） 與紅細(xì)胞大量破壞引起貧血有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥，膽紅素腦病 與膽紅素通過血腦屏障有關(guān)。3．知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)） 與缺乏對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)有關(guān)?！咀o(hù)理措施】（一）了解黃疸程度1．觀察皮膚 根據(jù)患兒皮膚黃染的部位和范圍，估計(jì)血清膽紅素，判斷其發(fā)展速度。2．光照療法護(hù)理（參閱第五章第四節(jié)）3．耐心喂養(yǎng)患兒 黃疸期間常表現(xiàn)為吸吮無力、納差，護(hù)理人員應(yīng)按需調(diào)整喂養(yǎng)方式如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入。（二）嚴(yán)密觀察1．生命體征觀察 體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，尤其在藍(lán)光照射時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)次數(shù)，注意保暖，確保體溫穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸變化并積極處理。2．神經(jīng)系統(tǒng) 主要觀察患兒哭聲、吸吮力和肌張力。從而判斷有無核黃疸發(fā)生。3．大小便觀察 大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，應(yīng)予灌腸處理，促進(jìn)大便及膽紅素排出。4．處理感染灶 觀察皮膚有無破損及感染灶，臍部是否有分泌物，如有異常及時(shí)處理。5．補(bǔ)液管理 合理安排補(bǔ)液計(jì)劃，及時(shí)糾正酸中毒。根據(jù)不同補(bǔ)液內(nèi)容調(diào)節(jié)相應(yīng)的速度，切忌快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時(shí)開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也可進(jìn)入腦組織。（三）健康教育① 使家長(zhǎng)了解病情，取得家長(zhǎng)的配合； ②對(duì)于新生兒溶血癥，作好產(chǎn)前咨詢及孕婦預(yù)防性服藥；③發(fā)生膽紅素腦病者，注意后遺癥的出現(xiàn)，給予康復(fù)治療和護(hù)理。④若為母乳性黃疸，囑可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如吃母乳后仍出現(xiàn)黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到正常母乳喂養(yǎng)。若黃疸嚴(yán)重，患兒一般情況差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。⑤若為紅細(xì)胞 G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。Ⅲ小結(jié)：（2 分鐘）新生兒黃疸是常見病，首先我們要學(xué)會(huì)區(qū)分是生理性黃疸還是病理性黃疸即熟悉它們的特點(diǎn)，護(hù)理新生兒黃疸的患兒時(shí)要了解黃疸程度，嚴(yán)密觀察黃疸的變化。Ⅳ復(fù)習(xí)參考題： 病理性黃疸的特點(diǎn)？ 下列哪些不是核黃疸的早期癥狀？ ( )A 反應(yīng)差 B 嗜睡 C 吮吸反射減弱 D 尖叫Ⅴ板書設(shè)計(jì)：第十一節(jié) 新生兒黃疸一、概述【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】1．膽紅素生成較多 2．肝功能不成熟 3．腸肝循環(huán)特殊【新生兒黃疸分類】（一）生理性黃疸（二）病理性黃疸【治療原則】1．找出原因，采取相應(yīng)的治療。2．降低血清膽紅素藍(lán)光療法（參閱第五章第五節(jié)）；提早喂養(yǎng)和保持大便通暢。3 保護(hù)肝，控制感染不使用對(duì)肝有損害及可能引起溶血及黃疸的藥物。4．適當(dāng)輸血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。5．糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。二、新生兒溶血病【病因和發(fā)病機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】1．胎兒水腫 2．黃疸 3 貧血 4．膽紅素腦病【治療原則】三、新生兒黃疸的護(hù)理【常見護(hù)理診斷】1．活動(dòng)無耐力 2．潛在并發(fā)癥 3．知識(shí)缺乏【護(hù)理措施】（一）了解黃疸程度1．觀察皮膚 2．光照療法護(hù)理 3．耐心喂養(yǎng)患兒（二）嚴(yán)密觀察1．生命體征觀察 2．神經(jīng)系統(tǒng) 3．大小便觀察 4．處理感染灶 5．補(bǔ)液管理（三）健康教育