【正文】 ；《特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修許可鑒定評(píng)審細(xì)則》（TSG Z0005－2007）；《特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修質(zhì)量保證體系基本要求》（TSG Z0004－2007）；《機(jī)電類特種設(shè)備安裝改造維修許可規(guī)則》（國(guó)質(zhì)檢鍋[2003]251號(hào)）。鑒定評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱鑒定評(píng)審日期年 月 日至 月 日2．鑒定評(píng)審組成員名單姓 名評(píng)審組內(nèi)職務(wù)職稱鑒定評(píng)審項(xiàng)目簽字組長(zhǎng)組員組員3．評(píng)審報(bào)告會(huì)申請(qǐng)單位參加成員名單姓名所在部門職務(wù)職稱簽字4．申請(qǐng)單位概況和評(píng)審過程XXXX公司成立于XXXX年XX月XX日，擬評(píng)審項(xiàng)目 為X級(jí)，本次取證為首次/第一次復(fù)查/場(chǎng)地變更。（評(píng)審機(jī)構(gòu)）在XXXX年XX月XX日收到申請(qǐng)單位報(bào)送的受審材料，于XXXX年XX月XX日進(jìn)行文件審查。文件審查符合規(guī)定后，于XXXX年XX月XX日至XX月XX日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。根據(jù)鑒定評(píng)審依據(jù)，評(píng)審組分別對(duì)申請(qǐng)單位資源條件、質(zhì)量保證體系建立和實(shí)施進(jìn)行了核實(shí)和評(píng)審，對(duì)申請(qǐng)單位試施工的設(shè)備進(jìn)行了安全性能抽查檢驗(yàn)，對(duì)具體鑒定評(píng)審項(xiàng)目和內(nèi)容,在評(píng)審記錄中有詳細(xì)記載,每個(gè)項(xiàng)目都給出了相應(yīng)的評(píng)審意見。主要問題及建議見特種設(shè)備鑒定評(píng)審備忘錄。評(píng)審組在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)提出整改要求，并與申請(qǐng)單位進(jìn)行了充分的交流，得到了申請(qǐng)單位確認(rèn)。申請(qǐng)單位于XXXX年XX月XX日?qǐng)?bào)送了整改材料，經(jīng)評(píng)審組審查確認(rèn)合格。申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼傳 真申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人申請(qǐng)受理編號(hào)鑒定評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱項(xiàng)目種類類別（類型）施工類別級(jí)別品種（型號(hào)）范 圍備注確認(rèn)申請(qǐng)項(xiàng)目確認(rèn)單位地址申請(qǐng)單位代表： 日期： (申請(qǐng)單位公章)鑒定評(píng)審組長(zhǎng)： 日期： 注：如需要，可附“許可產(chǎn)品明細(xì)表”。6．特種設(shè)備鑒定評(píng)審工作備忘錄 由 派出的鑒定評(píng)審組于 年 月 日至 年 月 日對(duì) 進(jìn)行了 的現(xiàn)場(chǎng)鑒定評(píng)審，現(xiàn)就此鑒定評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題，做出以下記錄或者建議： 鑒定評(píng)審組已經(jīng)就上述問題或建議與申請(qǐng)單位交換了意見，并且得到了確認(rèn)；申請(qǐng)單位就存在問題應(yīng)在不超過六個(gè)月的時(shí)間內(nèi)完成整改，并向鑒定評(píng)審機(jī)構(gòu)提交整改報(bào)告和資料。審查組長(zhǎng)（簽字）日期審查組成員（簽字）日期申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）日期安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)督員（簽字）日期四、整改情況確認(rèn)報(bào)告1．整改情況確認(rèn)記錄序號(hào)備忘錄記載問題確認(rèn)記錄結(jié)　論1符合/不符合23452．整改情況確認(rèn)意見評(píng)審組意見經(jīng)過對(duì)整改情況的確認(rèn)，該申請(qǐng)單位能滿足 級(jí)資格許可條件規(guī)定的要求。評(píng)審組的意見：符合條件/需要整改/不符合條件。評(píng)審人員：　　　　　　　　　　　 年 月 日評(píng)審機(jī)構(gòu)意見同意評(píng)審組的確認(rèn)意見，符合條件/需要整改/不符合條件。評(píng)審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： （評(píng)審機(jī)構(gòu)印章） 　　 年 月 日五、其它情況說明附錄3：（共9個(gè)表）基本條件確認(rèn)表申請(qǐng)項(xiàng)目： 申請(qǐng)單位（公章）： 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 評(píng)審員（簽字）： 確認(rèn)日期: 年 月 日表1：管理、專業(yè)人員情況確認(rèn)表項(xiàng) 目姓名身份證編號(hào)學(xué)歷從事本專業(yè)工作年限職稱崗位技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人機(jī)械工程師電氣工程師專職質(zhì)量檢驗(yàn)人員安全員申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 表2：技術(shù)工人（作業(yè)人員）狀況確認(rèn)表序號(hào)姓名操作證編號(hào)學(xué) 歷持證狀況備 注工種級(jí)別申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 表3：辦公和廠房面積確認(rèn)表注：1．應(yīng)畫出辦公和廠房平面示意圖（多于一處時(shí)應(yīng)分別畫出）；2．標(biāo)注地理位置（門牌號(hào)）；3．標(biāo)注尺寸并計(jì)算面積（m2）。申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 表4：主要生產(chǎn)設(shè)備狀況確認(rèn)表序號(hào)設(shè)備類別設(shè)備名稱規(guī)格、型號(hào)、精度數(shù)量狀況1機(jī)加設(shè)備2切割設(shè)備3焊接設(shè)備4起重設(shè)備其它累計(jì)申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 注：狀況一欄填“良好”、“一般”、“較差”（指已不能正常使用）。表5：主要檢測(cè)儀器與試驗(yàn)設(shè)備狀況確認(rèn)表序號(hào)儀器設(shè)備名稱編號(hào)型號(hào)規(guī)格數(shù)量檢定有效期狀況申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 表6：申請(qǐng)單位委托單位（含委托、分包、外協(xié)單位）情況確認(rèn)表委托項(xiàng)目委托單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼配套適宜性申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 表7：質(zhì)量保證體系建立確認(rèn)表文件名稱文件號(hào)發(fā)布日期實(shí)施日期數(shù)量質(zhì)量手冊(cè)程序文件作業(yè)文件質(zhì)量記錄申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 表8：特種設(shè)備法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)表類別名 稱發(fā) 布 文 號(hào)狀態(tài)備 注法律法規(guī)行政規(guī)章安全技術(shù)規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 表9：試施工現(xiàn)場(chǎng)情況確認(rèn)表序號(hào)項(xiàng) 目現(xiàn)場(chǎng)情況記錄備 注1施工現(xiàn)場(chǎng)工程進(jìn)展情況2施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)責(zé)任人員在崗情況3施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在崗情況4施工過程記錄、報(bào)告及檢驗(yàn)試驗(yàn)記錄、報(bào)告執(zhí)行情況5產(chǎn)品（設(shè)備）質(zhì)量檔案管理情況6使用的重要材料、安全附件、零部件的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、過程控制記錄情況7承重梁、導(dǎo)軌支架等隱蔽工程及其它控制點(diǎn)的質(zhì)量控制是否符合要求8施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施是否符合要求9施工過程中的事故記錄與處理報(bào)告能否反映施工狀況，簽字、審查手續(xù)是否齊全10施工工程質(zhì)量是否符合要求11施工中是否進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，是否符合程序12其它情況施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽字）：確認(rèn)日期： 評(píng)審員（簽字）：確認(rèn)日期： 監(jiān)督員（簽字）：確認(rèn)日期： 注：此表格僅限于首次取證使用。43 / 43