【正文】 術前訪視接麻醉申請單根據病情決定病情改善后再行手術病情允許直接決定手術請示上級醫(yī)師或會診后再決定制定麻醉方案同患者本人或其委托人簽訂知情同意書（五）麻醉記錄制度（見記錄標注）（六）術中更改麻醉方案規(guī)定更改麻醉方案必須是由于更改手術范圍、患者原因不能實施計劃麻醉及麻醉并發(fā)癥等使原有麻醉計劃無法實施或不能滿足手術需要。更改麻醉方案必須經主治醫(yī)師以上麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師和患者/患者授權人同意，并經患者/患者授權人簽字認可。（七）麻醉效果評定標準與規(guī)范（參見上述內容）（八）麻醉科麻醉蘇醒室（PACU）工作制度（一）基本管理制度，設置麻醉恢復室，科主任負責管理，人員構成至少包括一名主治以上醫(yī)師（含主治）和一名或數名護理人員。，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者的恢復。病人入室后直接睡在手術室推床上，安排位置。護士觀察記錄病人生命體征及其他護理治療。：檢查搶救車、填充藥柜、清理污物桶、清理吸引、備好氧氣和吸氧管。：患者意識清醒，呼吸及肌力等恢復情況達到Steward蘇醒評分4分以上。，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應積極查找原因，及時處理，必要時可轉ICU，以免延誤病情。，并負責患者的病情監(jiān)測與診治。（二）蘇醒室病人交接制度交接內容(1)術中情況：手術部位、手術名稱、各種留置管道(2)麻醉情況：氣管插管、術中用藥、生命體征既往病史病人皮膚情況、隨身帶入物品情況與病房或ICU的交接：呼吸和氣道,生命體征,留置管道,皮膚,液體（三）蘇醒室病人監(jiān)測制度所有病人必須監(jiān)測ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人監(jiān)測體溫。觀察意識狀態(tài)。觀察呼吸、顏面與口唇顏色，保持呼吸道通暢。保持留置各種管道妥善固定，引流通暢。保持傷口敷料完好，觀察病人的傷口情況和腹部體征。煩躁病人用約束帶約束。發(fā)現特殊情況須立即通知當班醫(yī)生。（四）蘇醒室護士工作流程工作職責：1) 接受、觀察、治療、搶救、護理等2) 醫(yī)囑執(zhí)行和觀察記錄的書寫3) 院內感染預防4) 物資準備和監(jiān)護儀設備的檢查工作流程1) 接收病人2) 填寫病人登記表、觀察記錄3) 觀察、護理病人（五）出入蘇醒室標準及流程恢復室收治范圍（患者轉入標準）及流程患者轉入標準（1）麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者的恢復。（2）高齡、嬰幼兒、危重和麻醉后生命體征不平穩(wěn)的其他麻醉患者?；颊呷胧业牧鞒?)當天全身麻醉的手術患者，手術結束后由巡回護士、麻醉醫(yī)生和主管醫(yī)師一同將患者送往恢復室。2）恢復室護士提前檢查好監(jiān)護儀、呼吸機、吸引器、急救物品、搶救車等做好接受患者的準備工作：①接收未帶氣管導管患者：面罩吸氧，連接脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓等。②接收保留氣管導管患者：連接呼吸機（根據患者具體情況選擇合適模式和呼吸參數），連接脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓，呼氣末二氧化碳等。③巡回護士和麻醉醫(yī)師一起與恢復室護士做好交接班登記，包括特殊病情、麻醉方法、手術名稱、術中生命體征變化、失血量、尿量、輸血量、液體量、皮膚情況并及時登記。④保證患者安全，約束好患者，嚴防墜床自傷。⑤根據醫(yī)生醫(yī)囑用藥、吸痰，密切監(jiān)測，發(fā)現異常及時對癥處理，并做好各種記錄。⑥恢復室的患者每10分鐘記錄一次，有特殊情況隨時記錄，記錄到麻醉記錄單或麻醉蘇醒記錄單上?；颊咿D出恢復室標準與流程：恢復室Steward蘇醒評分達4分以上，特殊患者需血氣指標正常，由護士向醫(yī)生提出離室申請，麻醉醫(yī)師簽字確認，由手術醫(yī)師和護士送回病區(qū)，與病區(qū)護士交接。病情危重者麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師、護士一起轉到ICU，與ICU醫(yī)生護士交接。附表：Steward蘇醒評分清醒程度呼吸道通暢程度肢體活動度完全蘇醒 2對刺激有反應 1對刺激無反應 0可按醫(yī)師吩咐咳嗽 2不用支持可以維持呼吸道通暢 1呼吸道需要予以支持 0肢體能作有意識的活動 2肢體無意識活動 1肢體無活動 0評分在4分以上方能離開手術室或恢復室.（五）麻醉恢復室床位、設施配備：1護士的編制按病床與護士之比3：1護士與病人比例為1：2或1：3，危重病人護士與病人的比例為1：1監(jiān)護設備及監(jiān)測：具有監(jiān)測和處理術后常見并發(fā)癥的基本設施，每張床位應有無創(chuàng)血壓監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、脈搏血氧飽和度、心電圖監(jiān)測儀、麻醉機、吸引器，常用的呼吸、循環(huán)的急救藥品和靜脈用液體。應有多個電源插頭、高壓氧、醫(yī)用消耗品及氣管內插管用具、除顫儀等，并時刻處于備用狀態(tài)。治療設備：每張床應具備吸氧裝置及負壓吸引裝置，應具備有滅菌的吸痰管、導尿管、吸氧管或面罩、口咽及鼻咽通氣道、胸腔閉式引流瓶、尿引流瓶（袋）、胃腸減壓裝置等。應具有隨時可取用的滅菌手套、注射器、氣管導管及喉鏡、氣管切開包、呼吸機、心臟除顫儀與起搏器以及心肺復蘇裝置等。藥品配備：室內應具備有各種急救藥品，并分門別類放置于急救車內，藥品應有明顯標記。（九）術后鎮(zhèn)痛治療指南與流程術后鎮(zhèn)痛是一種減輕患者術后疼痛的有效措施，為進一步規(guī)范術后鎮(zhèn)痛的臨床應用，特制定術后鎮(zhèn)痛規(guī)范，具體如下：（一）使用前必須經患者本人或家屬簽字同意，并填寫《術后鎮(zhèn)痛應用觀察表》。（二）鎮(zhèn)痛泵須在標簽上寫明藥物名稱、劑量、配置時間、麻醉醫(yī)師簽名。（三）對于小于12歲小兒手術、局麻手術、微創(chuàng)手術、呼吸功能較差的患者，應避免應用鎮(zhèn)痛泵。若患者本人或家屬要求應用，須患者本人、家屬以及科主任簽字同意。（四）合理選擇術后鎮(zhèn)痛藥物。推薦用藥：阿片類藥：芬太尼、舒芬太尼等止吐藥：托烷司瓊、阿扎司瓊等其他：特耐、地佐辛、凱芬（氟比洛芬酯）、羅哌卡因 ，左旋布比卡因等（五）堅持鎮(zhèn)痛隨訪制度。術后鎮(zhèn)痛隨訪必須由麻醉醫(yī)師24小時至少隨訪一次，觀察鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛泵運行情況，并填寫術后鎮(zhèn)痛隨訪表。對于術后鎮(zhèn)痛發(fā)生的并發(fā)癥或意外應及時處理。硬膜外鎮(zhèn)痛泵需按時將硬膜外導管拔出。因術后管理不善導致的糾紛由配制鎮(zhèn)痛泵的麻醉醫(yī)師負責。靜脈PCA推薦配方：2. 芬太尼1mg3凱芬（氟比洛芬酯）2支+舒芬太尼50ug以上配方都指250ml含量，用生理鹽水補足。鎮(zhèn)痛泵配方必須選用上述3種之一。密切觀察療效和副反應，便于科里及時改進，一般三個月改進一次，必要時隨時調整方案。（十）麻醉科設備管理制度、設備卡片并設專人管理。、麻醉機、監(jiān)護儀及其他貴重儀器，由專人負責，定期保養(yǎng)，用后登記，損壞報告，每周五下午為儀器保養(yǎng)日，由住院總按機檢查，其中麻醉機、監(jiān)護儀每月由設備員檢查維護一次并登記。，整理各種導線。，設備員在一周內安排維修并進行維修登記。，使用后登記。，交設備員消毒后備用。、纖支鏡、肌松監(jiān)測、BIS、ALINE、神經剌激儀等設備需經過培訓后才可以單獨使用，進修醫(yī)生、實習醫(yī)生不得單獨使用。（十一）麻醉科藥品管理制度（如專用藥房），指定專人管理，科主任定期檢查并負相關領導責任，按藥品批號和有效期分類，對于名稱、外觀相似的藥品要分開存放。近效期藥品有明顯標志。麻醉藥品、一類精神藥品按相關規(guī)定執(zhí)行。急救藥品應存放于顯著、固定的位置，做好防范措施，防止丟失、被盜。、濕度并作相應記錄。：拆零后盛藥容器原則上使用原包裝，包裝內只能盛放一個批號的藥品，標簽上除標注藥品名稱和規(guī)格信息外，還應標注藥品批號和有效期。科室藥柜內拆零的藥品必須標注藥品批號和有效期；急救車或搶救箱內的藥品，無外包裝的安瓿上沒有有效期的，應加貼標簽，標注藥品有效期。，不得與其他藥品混合存放，并有醒目標識提醒臨床人員注意。麻醉科常用高危藥品包括10%氯化鉀等高濃度電解質制劑、各種肌肉松弛劑、肝素等抗凝藥、胰島素及細胞毒化藥品等。，醫(yī)務人員要監(jiān)察藥品的療效，密切觀察藥品的副作用。如果出現不良反應，應分析可能的原因，及時做出正確處理。藥品的副作用及不良反應要記入病歷或其他表格。對要求上報的不良反應，按照相關的要求上報。（十二）麻醉科毒麻劇限精神藥品、急救藥品管理制度麻醉科設有劇毒藥品專用櫥，加鎖由麻醉醫(yī)師專人保管，實行雙人雙鎖。每周專人負責清點、補充，設有請領、使用登記本。嚴格實行麻醉藥品的“五專制度”：專人負責，專柜加鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記。麻醉科設有外用藥品櫥，加鎖保管。由器械護士負責請領、補充。麻醉科設有急救車，內備各種急救藥品和急救物品。各手術間分別備有固定數量的常用急救藥品。急救車內急救藥品、物品由器械室護上負責清點、請領、消毒，加鎖保管。手術間藥品由巡回護士負責清點，使用后開處方補充。嚴格交接班制度，劇、麻、毒、精神及貴重藥品應由麻醉醫(yī)師專人保管，留安瓿隨時換取藥品，及時補充，保證需要、分記入帳，嚴格請領。嚴禁使用過期藥品、亂放、混放、防止浪費，及時更換。特殊搶救藥品規(guī)定基數，由使用者開處方及時補充，以防延誤搶救時機。麻醉所需特殊藥品應及時與藥劑科聯(lián)系，保證臨床病人需要。新藥品應用前應寫出論證報告，及時學習，報有關科室申請應用，以保證病人安全。貴重藥品設定基數，應交接班，以防丟失。（十三）麻醉科與輸血科溝通制度及流程（一）溝通制度為了科學、合理用血，確保輸血安全，同時提高成分輸血比例、節(jié)約用血，促進麻醉科與輸血科的有效溝通，特制定本制度。麻醉科醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。輸血科就科學、合理輸血等內容對麻醉科人員進行不定期培訓。麻醉科建立輸血申請與會診制度、輸血前告知制度，制定輸血反應的應急預案，輸血科制定控制輸血感染的方案以及檢測、管理制度。輸血過程中如出現輸血反應及時通知輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。輸血科建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。麻醉科與輸血科協(xié)作積極開展自體輸血技術。麻醉科與輸血科定期舉行術中輸血管理座談會。就成分輸血比例是否符合要求、術中輸血反應及感染情況進行有效溝通。輸血科定期分析、評價麻醉科用血情況及趨勢。（二）溝通流程：麻醉科嚴格掌握術中輸血指證，術中需要輸血時，麻醉科醫(yī)師及時將患者相關信息、血液類型及血液量通知輸血科輸血科根據輸血申請，行交叉配血成功后，發(fā)血給手術室輸血科就輸血知識對麻醉科人員進行不定期培訓、指導合理用血輸血過程中麻醉科醫(yī)師及護理人員嚴密觀察，如患者出現輸血反應，立即停止輸血，并及時通知輸血科共同查明原因、及時處理與搶救。輸血科定期分析、評價麻醉科用血情況及趨勢，不定期反饋給麻醉科，監(jiān)督麻醉科合理、科學用血。（十四）麻醉科質量與安全管理制度（詳見上述質量與安全管理制度）（十五）麻醉科搶救制度牢固樹立為病人服務思想，急病人所急，挽救病人生命。不得以各種理由拒絕和延誤手術、麻醉及搶救工作，外出搶救必須在規(guī)定時間內到達指定地點，對疑難麻醉及無法處理的問題，應及時匯報，請示上級醫(yī)師或領導。病情危重需手術搶救的病人，應先與麻醉科電話聯(lián)系，如急診手術與擇期手術安排有沖突時，優(yōu)先安排急診手術，如麻醉科暫時無空缺手術床，手術病人應在急診科或病人所在科室進行搶救、治療，麻醉科積極協(xié)調安排，隨時做好急診手術的準備工作。如值班有手術不能離開，聽班人值班人員負責當日外出搶救工作，并做好外出搶救的準備工作，檢查搶救物品準備情況，嚴格交接制度。值班人員外出搶救，由聽班人員接替值班人員工作。如為術中搶救，巡回護士應迅速通知科主任、護士長或主管護師。立即行動，迅速及時組織臨時搶救小組。參加搶救人員必須全力以赴，聽從指揮，明確分工，各負其責，緊密配合，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。搶救小組的組織分工如下：(1)搶救小組的總指揮由本科科主任。(2)應指派有一定臨床經驗和技術水平的醫(yī)師和護士擔任搶救工作。(3)護士長負責組織手術室護士分工，護士長不在場由主管護師負責。(4)洗手護士：負責準備臺上所需物品準備手術器械傳遞。(5)巡回護士：負責配合麻醉及其它配合工作，如與外聯(lián)系、會診、取血、送化驗，根據病情及時準備及補充用物，控制手術間人員，避免因忙亂影響搶救效率及質量。為保證搶救工作的順利進行。搶救物品及藥品力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，及時補充，常備不懈，護士長隨時檢查督促。搶救過程中嚴格查對制度，一絲不茍。用藥、輸血必須兩人核對，以免忙亂造成差錯事故發(fā)生，注射器上注明標簽，所用藥品的空安瓿應保留24小時，經二人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行應加復核。搶救完畢，除做好搶救記錄及登記、消毒外，并要做好搶救小結，以便總結積累經驗，促進工作。五、科研課題管理及申報流程（一）課題分類 按經費來源分為院內課題和院外課題；院內課題是指由醫(yī)院批準立項并資助科研經費的課題，分為青年基金、重大項目；院外課題是由院外科研基金主管機構批準立項并資助科研經費的課題，又分為縱向課題和橫向課題。（二）課題申報程序 （1）對院內青年基金和院外課題，由科訓科每年定期發(fā)布通知，組織科研人員申報備案；對院內重大項目，不發(fā)布通知，主研人適時申請、科訓科即時組織論證。（2）主研人按要求填寫課題申請書，經其所在科室初審后交科訓科，科訓科進行形式審查、組織查新、專家論證后，報院領導審批。（3）院內課題由醫(yī)院下達課題立項通知；院外課題則根據相應基金主管部門發(fā)布的課題申報通知和項目指南，由科訓科從備案課題中遴選合適項目，向相應基金主管部門報送申報材料。（三）主研人職責（1）以嚴謹求實的科學態(tài)度嚴格按計劃開展研究，保持良好的科技信譽。（2）如在課題研究過程中，發(fā)現該課題研究前景不明、已有同類研究報道、無法按計劃完成研究任務時，主研人應及時報科訓科，以提前辦理結題手續(xù)。