【正文】 因未被要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院從經(jīng)濟或行政方面給以從重處理。（3）手術知情同意書【外科門診小手術告知書、皮膚科小手術告知書（含皮膚科病理活檢術、激光冷凍微波治療、面部粉刺擠壓術）、美容手術術前談話、婦科各種操作小手術告知書（人流術、放、取環(huán)術、清宮術、會陰側切術、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術、臀位牽引助產(chǎn)術）、拔牙告知書】。（7）輸血前各項檢查及輸血知情同意書及自體血回輸術談話。（11）各類醫(yī)保病人自費自理用藥物、內置物、手術物品及檢查同意書。（14）術中快速冷凍切片病理診斷患者告知書。醫(yī)療安全（不良）事件的定義：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。 Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。（2）發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。（4）相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。醫(yī)務部醫(yī)療科的職責：（1）指派專人負責收集有關診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。醫(yī)療質量管理委員會的職責：（1）定期與不定期討論醫(yī)務部提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議。當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務部。（3）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。（6）對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。調查流程：（1）現(xiàn)場能解決的醫(yī)療糾紛應立即解決；（2）情況復雜，需調查核實的醫(yī)療糾紛，一般應在5個工作日內向投訴人反饋相關調查處理情況或處理意見；（3）涉及多個科室，需協(xié)調相關部門共同研究的醫(yī)療糾紛，應當于10個工作日內向投訴人反饋調查處理情況或處理意見。原則上外科相關疾病由骨科收治，內科相關疾病由心血管內科收治。三、醫(yī)院核心醫(yī)療制度醫(yī)院核心醫(yī)療制度包括:首診醫(yī)師負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度會診制度術前討論制度傷病員危重、死亡報告制度死亡病例討論制度查對制度傷病員院內護送及交接制度1請示報告制度1值班、交接班制度1病歷書寫制度1落實知情同意制度1軍隊醫(yī)院為部隊服務工作規(guī)定（一）首診醫(yī)師負責制度醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制。發(fā)現(xiàn)傳染病患者應及時填寫傳染病報告卡。被邀會診的醫(yī)師考慮是本科疾病，由會診科室負責處置，否則，仍由首診科室負責。醫(yī)務人員應依據(jù)分工，堅守崗位，服從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，對急診患者及時進行救治。對危重患者，應堅持先行搶救，后辦理手續(xù)的原則。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師應做好準備，報告、分析病情，做好記錄。主治醫(yī)師每日應當對本組患者進行1次查房，檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師醫(yī)療查房重點解決疑難病例、危重病例和新入院病例的診斷治療、大型手術的決策與特殊診療措施、審查新入院病例、檢查醫(yī)囑及病歷質量、教學查房等。各科不得隨意更改醫(yī)療與教學查房時間。討論記錄包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、病情分析、診斷意見、治療方案、療效分析及預后評估等。疑難病例討論應進行登記。院內急會診，被邀請科室的會診醫(yī)師必須在接到請求后10分鐘內到位。同時向科主任、上級醫(yī)師匯報，特殊情況向醫(yī)務部報告。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師及在讀研究生不得單獨會診。由申請科室電話通知有關?？婆舍t(yī)師會診，并向會診醫(yī)師匯報會診目的（氣管插管等緊急情況例外）。若同時邀請三個以上科室醫(yī)師緊急會診時，必須由急診科值班主任主持會診。申請會診與被邀請會診科室必須如實登記會診單送達時間與接受會診單人員的姓名。急會診后，低年資會診醫(yī)師必須向其上級醫(yī)師匯報其診斷及處理意見，如發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師會診意見有不妥之處，上級醫(yī)師和科主任有責任和義務到請求會診科室補充和完善會診意見。大型手術、高風險手術、探查術、器官切除或截肢術、病情危重又必須手術（含血管造影、灌注化療等大型介入性診療術）、師以上干部手術、涉及開展新業(yè)務新技術的手術必須由科主任或主任醫(yī)師主持討論，全科醫(yī)師及進修、實習醫(yī)師參加。術前討論記錄內容包括術前準備情況、診斷、診斷依據(jù)、手術名稱、麻醉方式、手術指征、有無禁忌癥、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。（七）傷病員危重、死亡報告制度患者病情危重時，科室應填寫“病危通知”（一式三份），患方簽字。本院及軍隊患者死亡后應報總值班室。一般應在死后1周內召開，特殊病例應及時討論。進行死亡病例討論前報醫(yī)務部醫(yī)療科，機關派人參加，必要時請院部首長參加，進行點評。 經(jīng)驗教訓另紙記錄，不記載入病歷。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。藥劑科配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。必要時行危機值報告。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別、目的。高壓氧治療時，應嚴格執(zhí)行標準，嚴禁危險品攜帶入氧倉針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。消毒供應科準備器械包時，查對物品名稱、數(shù)量、質量及清潔度。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。施行血管內介入診療的傷病員，一律由臨床科室負責接送，并派醫(yī)生全程監(jiān)護處置。普通傷病員轉科必須由轉出科室派護理人員送至轉入科室，轉送危重傷病員時還應派醫(yī)生一起護送至轉入科室，并做好交接工作。各科室要定期檢查輪椅、平車和病床，保持完好狀態(tài)，防止傷病員墜車、墜床等意外事件發(fā)生。意外災害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒、傳染病員時，應當及時報告醫(yī)務部和值班首長；患者非正常死亡報總值班室和院務部，與駐地公安機關聯(lián)系；收治涉及法律問題的傷病員時，應同時報政治部；外籍傷病員就診、住院需請示報告政治部和值班首長。發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理不良事件，應在24小時內上報醫(yī)務部、護理部?？剖颐考径认蛟侯I導報告工作1次。各醫(yī)療科室值班崗位必須安排具有獨立值班資格和能力的醫(yī)務人員實行24小時值班。實行科室領導副班制。進修生進入本科學習滿三個月后，可根據(jù)工作能力情況，由科主任考核確定單獨值班。副班人員或科主任應盡快到場把關?？剖冶仨氄莆崭黝惾藛T有效聯(lián)絡方式，建立聯(lián)系電話登記本。交接班時，交接者應共同巡視病房，危重及需要特別觀察的患者，應做到床前交接班。值班醫(yī)師、住院總醫(yī)師遇有疑難問題時，應向副班醫(yī)師匯報，副班醫(yī)師應及時到位指導值班醫(yī)師處理患者，仍有困難時，應向科主任匯報。（十三）病歷書寫制度“院網(wǎng)—醫(yī)院等級評審專項工作—規(guī)章制度—醫(yī)療管理相關制度—核心醫(yī)療制度”武漢總醫(yī)院醫(yī)院病歷書寫須知病歷概念：病歷是指醫(yī)務人員記載患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及轉歸的醫(yī)療記錄，是在醫(yī)療活動過程中，形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任；修改時，應當注明修改日期，并簽名。病歷記錄應完成的時限入院記錄入院后24小時內完成首次病程記錄入院8小時內完成首次上級醫(yī)師查房記錄入院48小時內完成交班記錄在交班前完成接班記錄接班后24小時內完成；轉出記錄患者轉出科室前完成（緊急情況除外）轉入記錄患者轉入后24小時內完成手術記錄術后24小時內完成出院記錄患者出院后24小時內完成死亡記錄患者死亡后24小時內完成24小時內入出院記錄患者出院后24小時內完成24小時內入院死亡記錄患者死亡后24小時內完成階段小結每月書寫1次交（接）班記錄和轉科記錄可代替階段小結日常病程記錄病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次病重患者，至少2天記錄一次對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次術后3日內，至少每天記錄一次（其中，必須有一次上級醫(yī)師查房）有創(chuàng)診療操作記錄由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書寫死亡病例討論記錄患者死亡一周內完成搶救記錄由有關醫(yī)務人員及時書寫或在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明搶救急?；颊呦逻_的口頭醫(yī)囑在搶救結束后即刻據(jù)實補記出院病歷出院后的3個工作日內歸檔死亡病歷患者死亡后的7個工作日內歸檔知情同意書簽署原則：患者實施麻醉、輸血、殊檢查、特殊治療前，應當簽署麻醉同意書、輸血同意書、特殊檢查及治療同意書。麻醉醫(yī)師需要完成的醫(yī)療文書：術前訪視記錄、麻醉記錄、手術風險評估記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄。1可以復印的客觀病歷資料包括：入院記錄（住院志）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告單）、醫(yī)學影像檢查資料、各種同意書、手術及麻醉記錄、病理報告、護理記錄、出院記錄。（十四）落實知情同意制度 “院網(wǎng)—醫(yī)院等級評審專項工作—規(guī)章制度—醫(yī)療管理相關制度—核心醫(yī)療制度”（十五）軍隊醫(yī)院為部隊服務工作規(guī)定“院網(wǎng)—醫(yī)院等級評審專項工作—規(guī)章制度—醫(yī)療管理相關制度—核心醫(yī)療制度” 四、麻醉科科室規(guī)章制度（一）麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度（詳見分級授權制度）（二）麻醉醫(yī)生術前訪視、討論術后回訪制度術前訪視：由有資質和授權的麻醉醫(yī)師在術前1天訪視患者，急診手術盡早訪視。發(fā)現(xiàn)傷病員有明顯的麻醉禁忌癥或者生命體征不穩(wěn)定時，立即向上級醫(yī)師報告，并及時告知臨床醫(yī)師。術后隨訪制度：根據(jù)病情嚴重程度和麻醉過程是否順利作出麻醉總結，麻醉醫(yī)師應在術后1～3天內隨訪，并作記錄。麻醉人員訪視病人期間不得以任何方式索要、收取錢物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。麻醉前提出麻醉方案，預計圍手術期可能出現(xiàn)的麻醉意外及其并發(fā)癥，以及相應的預防措施，制定相應的應急預案。（四）術前麻醉知情同意制度及流程（一）麻醉知情同意制度麻醉醫(yī)師應按規(guī)范向患者、家屬及授權人對麻醉相關制度進行充分的告知與說明。更改麻醉方案必須經(jīng)主治醫(yī)師以上麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師和患者/患者授權人同意，并經(jīng)患者/患者授權人簽字認可。護士觀察記錄病人生命體征及其他護理治療。，并負責患者的病情監(jiān)測與診治。保持留置各種管道妥善固定，引流通暢。（四）蘇醒室護士工作流程工作職責：1) 接受、觀察、治療、搶救、護理等2) 醫(yī)囑執(zhí)行和觀察記錄的書寫3) 院內感染預防4) 物資準備和監(jiān)護儀設備的檢查工作流程1) 接收病人2) 填寫病人登記表、觀察記錄3) 觀察、護理病人（五）出入蘇醒室標準及流程恢復室收治范圍（患者轉入標準）及流程患者轉入標準（1）麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者的恢復。②接收保留氣管導管患者：連接呼吸機（根據(jù)患者具體情況選擇合適模式和呼吸參數(shù)），連接脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓，呼氣末二氧化碳等。⑥恢復室的患者每10分鐘記錄一次，有特殊情況隨時記錄，記錄到麻醉記錄單或麻醉蘇醒記錄單上。應有多個電源插頭、高壓氧、醫(yī)用消耗品及氣管內插管用具、除顫儀等，并時刻處于備用狀態(tài)。（九）術后鎮(zhèn)痛治療指南與流程術后鎮(zhèn)痛是一種減輕患者術后疼痛的有效措施，為進一步規(guī)范術后鎮(zhèn)痛的臨床應用，特制定術后鎮(zhèn)痛規(guī)范，具體如下：（一）使用前必須經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，并填寫《術后鎮(zhèn)痛應用觀察表》。（四）合理選擇術后鎮(zhèn)痛藥物。硬膜外鎮(zhèn)痛泵需按時將硬膜外導管拔出。密切觀察療效和副反應，便于科里及時改進，一般三個月改進一次，必要時隨時調整方案。，設備員在一周內安排維修并進行維修登記。（十一）麻醉科藥品管理制度（如專用藥房），指定專人管理，科主任定期檢查并負相關領導責任，按藥品批號和有效期分類，對于名稱、外觀相似的藥品要分開存放。、濕度并作相應記錄。麻醉科常用高危藥品包括10%氯化鉀等高濃度電解質制劑、各種肌肉松弛劑、肝素等抗凝藥、胰島素及細胞毒化藥品等。對要求上報的不良反應，按照相關的要求上報。麻醉科設有外用藥品櫥，加鎖保管。急救車內急救藥品、物品由器械室護上負責清點、請領、消毒，加鎖保管。特殊搶救藥品規(guī)定基數(shù)，由使用者開處方及時補充，以防延誤搶救時機。（十三）麻醉科與輸血科溝通制度及流程（一）溝通制度為了科學、合理用血，確保輸血安全，同時提高成分輸血比例、節(jié)約用血，促進麻醉科與輸血科的有效溝通，特制定本制度。輸血過程中如出現(xiàn)輸血反應及時通知輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。就成分輸血比例是否符合要求、術中輸血反應及感染情況進行有效溝通。（十四）麻醉科質量與安全管理制度（詳見上述質量與安全管理制度）（十五）麻醉科搶救制度牢固樹立為病人服務思想，急病人所急，挽救病人生命。值班人員外出搶救，由聽班人員接替值班人員工作。搶救小組的組織分工如下：(1)搶救小組的總指揮由本科科主任。(5)巡回護士：負責配合麻醉及其它配合工作，如與外聯(lián)系、會診、取血、送化驗，根據(jù)病情及時準備及補充用物，控制手術間人員，避免因忙亂影響搶救效率及質量。用藥、輸血必須兩人核對，以免忙亂造成差錯事故發(fā)生，注射器上注明標簽，所用藥品的空安瓿應保留24小時，經(jīng)二人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行應加復核。（2）主研人按要求填寫課題申請書，經(jīng)其所在科室初審后交科訓科，科訓科進行形式審查、組織查新、專家論證后，報院領導審批。