【導(dǎo)讀】贛贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。臨床用血管理委員會(huì)。臨床用血管理指南。臨床用血技術(shù)指南

　　

【正文】 估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過輸血手冊(cè) 2020 26 程中存在 的問題和不足，提出改進(jìn)建議。醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)定期組織對(duì)本預(yù)案進(jìn)行調(diào)整和修訂。 附則 本預(yù)案由臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。 控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）預(yù)案 1. 目的 建立控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）預(yù)案，有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進(jìn)一步傳播和追溯疾病源，減少和預(yù)防血液輸注無效， 切實(shí)保障患者用血安全。 2. 編制依據(jù) 《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。 3. 指導(dǎo)思想 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分工負(fù)責(zé)。嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)，對(duì)有效預(yù) 防和處理輸血 治 療 所致的 嚴(yán)重危害實(shí)施管理，確保輸血安全 有效 。 4. 組織及職責(zé) 醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)是醫(yī)院輸血 管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)修訂本預(yù)案，為控制輸血嚴(yán)重危害的事件發(fā)生， 成立控制輸血嚴(yán)重危害調(diào)查處理小組。 組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：輸血科主任 成員：各臨床用血委員會(huì)成員 職責(zé) 醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)緊急輸血應(yīng)急工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、決策和現(xiàn)場(chǎng)指揮 ； 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)各科室協(xié)調(diào)與信息上報(bào)，并監(jiān)督執(zhí)行預(yù)案 ； 輸血科協(xié)助對(duì)輸血不良反應(yīng)、輸血無效的原因調(diào)查并上報(bào)醫(yī)務(wù)科；協(xié)助對(duì)輸輸血手冊(cè) 2020 27 血傳染疾病的調(diào)查并上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ； 檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對(duì)輸血前傳染病指標(biāo)的檢測(cè)，并做好質(zhì)控工作 ； 院內(nèi)感染管理科負(fù)責(zé)傳染病疫情的上報(bào)。 5. 培訓(xùn) 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過《識(shí)別輸血不良反 應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施》的培訓(xùn)與教育，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀，及時(shí)處理。 6. 輸血不良反應(yīng)監(jiān)控、調(diào)查及處理流程 輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。如出現(xiàn)異常情 況應(yīng)及時(shí)處理： 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 疑似溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極 對(duì)癥 治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 核對(duì)用血申請(qǐng)、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄； 核對(duì)受血者及供血者 ABO 血型、 RhD 血型。通知輸血科對(duì)原血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)。抽取剩余血液送輸血科 重新進(jìn)行血型檢定和交叉配血； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體； 如懷疑由細(xì)菌污染引起的，按細(xì)菌培養(yǎng)相關(guān)要求，取剩余血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定； 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 輸血科在接到發(fā)生嚴(yán)重溶血反應(yīng)的報(bào)告后，應(yīng)迅速進(jìn)行調(diào)查，以確定原因，結(jié)果要及時(shí)通報(bào)臨床科室，匯報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，并書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積輸血手冊(cè) 2020 28 極參與解決。 輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行檢 測(cè)。 輸血完畢后，對(duì)有輸血不良反應(yīng)的，主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，24小時(shí)內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 輸血傳染疾病的處理程序 發(fā)現(xiàn)輸血傳染疾病發(fā)生，立即上報(bào)輸血科及 醫(yī)務(wù)科，由輸血科協(xié)助調(diào)查。 請(qǐng)采供血從采供血機(jī)構(gòu)和用血機(jī)構(gòu)追溯傳染源頭。 核查相關(guān)獻(xiàn)血者資料及相同受血者感染情況。 檢驗(yàn)科檢查受血者輸血前各傳染病指標(biāo)檢查情況。 具體流程如下： 輸血傳染病處理流程 輸血科將調(diào)查結(jié)果報(bào)告主治醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科。 傳染病的上報(bào)：按傳染病信息上報(bào)管理規(guī)范執(zhí)行。 血液輸注無效預(yù)防處理措施 正確評(píng)估病情，盡量減少 不合理的血液輸注 。 采用自體輸血。 選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個(gè)供血者 抗原接觸。 去除血制品中的白細(xì)胞。 紫外線照射滅活抗原提呈細(xì)胞功能。 輸血手冊(cè) 2020 29 為預(yù)防血小板輸注無效，可一次性足量輸注。 總結(jié)評(píng)估與改進(jìn) 預(yù)案終止后，應(yīng)將原因分析、處理結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確地向院領(lǐng)導(dǎo)及臨床用血管理委員 會(huì)作出書面報(bào)告。對(duì)每一起輸血嚴(yán)重危害事件，要進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過程中存在的問題和不足，提出改進(jìn)建議。醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)定期組織對(duì)本預(yù)案進(jìn)行調(diào)整和修訂。 血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警 預(yù)案 血液為寶貴的稀缺資源，為節(jié)約用血，降低用血風(fēng)險(xiǎn)，各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格控制不合理用血，積極開展自體輸 血，為保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序，建立醫(yī)院血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制。根據(jù)血站的供血及輸血科血液的庫(kù)存情況，實(shí)行三級(jí)預(yù)警。 輸血科最低庫(kù)存應(yīng)為紅細(xì)胞類： A、 B、 O 型各 4u， AB 型 2u，血漿類 A、 B、 O 型各600ml， AB 型 400ml，低于最低庫(kù)存量時(shí)，通知血站緊急送血，以保證應(yīng)急用血。 預(yù)警分級(jí)與應(yīng)急處理： 1. 三級(jí)預(yù)警：血站的血液庫(kù)存總量或其中某一血型血液庫(kù)存量降至 5天日常供血量時(shí)，血站通知嚴(yán)格按常規(guī)供血量供血，實(shí)行三級(jí)預(yù)警。采取以下應(yīng)急措施： 輸血科及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和麻醉科，加強(qiáng)合理用血。 大量用血的擇期手術(shù)必須與輸血科聯(lián)系，備好血后方可手術(shù)。 2. 二級(jí)預(yù)警：血站的血液庫(kù)存總量或其中某一血型血液庫(kù)存量降至 3天日常供血量時(shí)，血站通知按常規(guī)供血量的 50%供血，輸血科實(shí)際庫(kù)存低于最低儲(chǔ)備庫(kù)存，實(shí)行二級(jí)預(yù)警。采取以下應(yīng)急措施： 通知醫(yī)務(wù)科、麻醉科、各手術(shù)科室，用血的擇期手術(shù)必須先與輸血科聯(lián)系，備好血后方可手術(shù)，血液不能調(diào)配時(shí)手術(shù)適當(dāng)延期。 動(dòng)員患者及親屬、同事互助獻(xiàn)血。 3. 一級(jí)預(yù)警：發(fā)生大型自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、群傷事故及戰(zhàn)備狀態(tài)，在短期內(nèi)急需大量血液或血液成份時(shí)；血站通知按常 規(guī)供應(yīng)量 30%供血，輸血科實(shí)際庫(kù)存低于最低儲(chǔ)備庫(kù)存，實(shí)行一級(jí)預(yù)警。采取以下應(yīng)急措施： 輸血手冊(cè) 2020 30 報(bào)告分管院長(zhǎng)，通知 醫(yī)務(wù)科及所有臨床科室。 本院臨床用血進(jìn)入緊急狀態(tài)，重點(diǎn)保證突發(fā)事件受傷者的搶救用血和其它危急重癥患者的用血需求，擇期手術(shù)可適當(dāng)延期進(jìn)行，非急癥病人可延期輸血。 動(dòng)員全院職工積極參加無償獻(xiàn)血。 輸血手冊(cè) 2020 31 血液發(fā)放：交叉配血相合或配合性 護(hù)士站 臨床輸血全過程工作流程示意圖 主治醫(yī)師：填寫輸血申請(qǐng)單 、醫(yī)囑 護(hù)士：抽血標(biāo)本、送檢 輸血科：審核 簽收輸血申請(qǐng)單和血標(biāo)本 復(fù)核血型、抗體篩查 選擇所需血液制品、劑量 交叉配血 電腦錄入，打印 臨床用血發(fā)血 單 臨床科室：患者輸血前評(píng)估 兩人復(fù)核無誤后簽名 審核與審批 護(hù)士憑取血單取血，核對(duì)無誤后，簽名方可取走 重新送檢 不合格 血液運(yùn)輸箱 血型不 符 輸血病程記錄 輸血療效評(píng)估 輸血反應(yīng)監(jiān)測(cè) 血袋回收 核對(duì)保存 輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理上報(bào) 血液質(zhì)量問題 血液標(biāo)本保存7天 輸血手冊(cè) 2020 32 輸血評(píng)估 與輸血治療方案制訂 1. 輸血治療的實(shí)施原則 只給有輸血適應(yīng)證的真正需要輸血 的患 者輸血 醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，明確輸血的理由； 充分權(quán)衡輸血利弊，只有好處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才輸血； 可輸可不輸?shù)膱?jiān)決不輸，可少輸決不多輸，能輸成分決不輸全血 ； 根據(jù)患者的實(shí)際需要 選擇 正確 的血液成分及 適當(dāng)?shù)?用量（ 附件 1 成分輸血指 南 ） 。 盡可能減少患者輸異體血的需求 預(yù)防、早期診斷并治療可導(dǎo)致貧血的疾??； 在擇期手術(shù)前糾正貧血和補(bǔ)充消耗的儲(chǔ)存鐵； 良好的麻醉和外科技術(shù)以減少失血； 開展自身輸血； 急性失血時(shí)通過靜脈滴注晶體或膠體液補(bǔ)充血容量。 的 制訂 臨床醫(yī)師應(yīng)在考慮患者供氧量是否充足的前提下，結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果綜合分析患者的個(gè)體差異制定輸血方案（見附件 附件 3） ； 進(jìn)行個(gè)性化輸血治療方案制訂的主要臨床觀察指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)； 有無缺氧或血容量不足引起的癥狀和體征（生命體征、周圍循環(huán)）； 基礎(chǔ)疾病、年齡、心肺功能； 血紅蛋白水平、貧血臨床癥狀； 是否繼續(xù)出血； 血壓、收縮壓、脈壓、中心靜脈壓變化； 脈搏、肢體溫度變化； 貧血種類、可能病因、自然及預(yù)計(jì)病程； 控制失血能力； 動(dòng)脈血氧濃度、血乳酸、 Hct、尿量、凝血功能； 外科手術(shù)和麻醉； 代償和耐受情況； 有無除輸血外其他糾正貧血的治療。 輸血手冊(cè) 2020 33 輸血的申請(qǐng)與審核 1. 輸血前談話，簽囑知情同意書 對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血、自體輸血，動(dòng)員其親友互助獻(xiàn)血 ，患者親 友執(zhí)親友互助獻(xiàn)血單到市中心血站各采血點(diǎn)進(jìn)行血液的采集，然后將親友互助獻(xiàn)血回饋單交到輸血科 ，如 患者 直系親屬曾獻(xiàn)過血，請(qǐng)其提供獻(xiàn)血證及關(guān)系證明交輸血科登記 ； 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬 詳細(xì) 說明 輸血的必要性， 輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意 ； 患者或其家屬同意實(shí)施輸血治療后，雙方簽定《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院輸血治療知情同意書》后方能實(shí)施輸血治療 ； 《輸血治療知情同意書》內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血方式的選擇、輸 血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或其親屬簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)院長(zhǎng)或者 醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 批準(zhǔn) 備案 后 ，記入病歷 ，方可實(shí)施輸血治療 ； 在緊急情況下，實(shí)施的非同型輸血，在向患者或家屬說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)后，雙方簽定《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院緊急情況下特殊輸血治療知情同意書》 （此單存在輸血科，如有需求請(qǐng)聯(lián)系輸血科） ； 《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院輸血治療知情同意書》或《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院特殊輸血 治療知情同意書》隨病歷一起保存。 2. 輸血申請(qǐng)實(shí)行分級(jí)管理制度 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于 800 毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血 ； 同一患者一天申請(qǐng)備血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血 ； 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過 1600 毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血 ； 一個(gè)單位紅細(xì)胞相當(dāng)于 200ml，血漿按實(shí)際毫升數(shù)算； 緊急情況可于事后完成 審 批程序。 輸血手冊(cè) 2020 34 3. 《輸血申請(qǐng)單》填寫要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。 4. 如為本次住院期間第一次輸血，還需對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行傳染病篩查（ ALT、乙肝五項(xiàng)、 HCV、 HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。 5. 非緊急手術(shù)備血申請(qǐng) 必須 提前 1日 送 交輸血科 備血 。 6. 特殊血型及特殊血液成分需提前預(yù)約：血小板需提前 1天預(yù)約；稀有血型至少提前 3天預(yù)約。 開具醫(yī)囑，采集血樣 1. 打印《輸血申請(qǐng)單》， 開具 檢驗(yàn)申請(qǐng) ： 輸血相容性檢測(cè) 。 2. 輸血相容性檢測(cè)標(biāo)本要求 ： 常規(guī)備血在 3 天內(nèi)的輸血相容性檢測(cè)標(biāo)本，第 1次輸血時(shí)可作為交叉配血標(biāo)本使用； 輸血相容性檢測(cè)標(biāo)本在第 1 次輸血使用后，每超過 24 小時(shí)、超過該申請(qǐng)單 申請(qǐng)血量或隔日重新申請(qǐng)輸血 時(shí)，應(yīng)重新開具醫(yī)囑，抽取輸血相容性檢測(cè)標(biāo)本。 3. 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的在職護(hù)理人員采集患者的血樣 核對(duì)醫(yī)囑，打印兩張條形碼；認(rèn)真核對(duì)條形碼，上面所有的信息應(yīng)與輸血申請(qǐng)單上的相同，將其中一張條形碼貼在采血試管（為含 EDTA 抗凝劑的真空采血管）上 ； 然后持輸血申請(qǐng)單和貼好 條形碼的采血試管， 直接向患者本人（如果患者意識(shí)障礙，無法向病人本人核對(duì)信息者，可通過核對(duì)床頭卡和手腕帶信息來確認(rèn)患者身份）再次核實(shí)患者的 姓名 、性別、年齡、床號(hào)、病案號(hào)、血型后，再