【正文】 有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識。：(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進行安全把關(guān)的制度。四、重點病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調(diào)重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實行一對一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進行醫(yī)療安全防范的特別部署。病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫的一般要求（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順 、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生 應(yīng)簽全名。、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥 物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。“簡化字總表”的規(guī)定書寫。，書寫時一律采用國際符號。:。、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填 寫姓名、性別、住院號及日期。，要突出中醫(yī)特色。 二、門診病歷書寫要求，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由 掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。，時隔3個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時進行全面檢查并記錄。，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。 兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù) 診時參考。，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)只寫“成”字。 ，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師 簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和 初步診斷，記錄力求詳盡。三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：，記錄時詳至?xí)r、分。、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命特征。，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 ，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤 搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、 工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢 查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 ，最遲須在患者入院后24小 時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行 緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住 院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。，應(yīng)在住院醫(yī) 師指導(dǎo)下進行。，做必要的修改和補充。修改住院病 歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌， 但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。，一般應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與 本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修 醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄 的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與 治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。 ，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之 后。七、表格式病歷的書寫要求與格式。、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。八、病歷中其他記錄的書寫要求，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師 完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；?者觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi) 對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反 應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記 錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每1～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿?情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、 詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點 、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時 抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載 搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡 做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。34 / 35