【文章內(nèi)容簡介】 容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為 單位，標明數(shù)量。十、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請示院長批準銷毀。各級醫(yī)療人員去向報告制度一、科主任(副主任）、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）外出開會、學習、會診及請假等， 必須經(jīng)院長批準，并向科主任、醫(yī)務科報告后再到有關職能部門辦理有關手續(xù)。二、主治醫(yī)師外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告，同意后由科主任報醫(yī)務科批準，再到有關部門辦理手續(xù)。三、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關部門報告而耽誤工作者，應追究責任。檢診制度醫(yī)院診療一、檢診程序，要核對入院通知單，熱情地陪同病人到床邊，并先進行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測量，告之責任護士姓名，簡要說明病人 住院須知等有關規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫病歷牌、床 頭卡；，凡屬危重病人應立即通知值班醫(yī)師做好各種準備工作，并與門急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過程和注意要點；，作出初步診斷，下達醫(yī)囑（實 習醫(yī)師應待住院醫(yī)師復檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動員全科（甚至向院方匯 報后組織全院）醫(yī)護人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時機。二、檢診內(nèi)容，問診時對病人要親切、和藹、同情和耐心，對病人陳述的病情要 分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)范格式寫成病史，其內(nèi)容要求包 括一般項目（姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記 錄日期、病史陳述者及其可靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人 史、婚姻史（月經(jīng)史、生育史）、家族史等； ，對每個入院病人都要進行系統(tǒng)的全面的體 格檢查，運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對病人作出臨床診斷，體格檢 查時，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細致，動作要輕柔，內(nèi)容要全面，防止草率粗糙，檢查時 要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進行（從上到下，從簡到繁，從一般到特殊），可避免重復或疏漏，要隨時觀察 病情進行反復檢查以作補充或修正，確保體格檢查結果的準確性和可靠性以期采取適當醫(yī)療 措施的及時性；，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢 查和胸部X線透視等；，根據(jù)各科要求進行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電 圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以及心功能、腎功 能、肺功能測定等，都要根據(jù)相應診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不 必要的痛苦和經(jīng)濟負擔。會診制度一、會診注意事項會診時要注意做到：，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現(xiàn)象，又要避免 不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準備的會診；；，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應有較好經(jīng)驗的主治醫(yī) 師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要 虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙 方進行討論交流和溝通；，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；，并將對診治情況修改補充之 點向病人通報說明；。二、會診的形式(1)對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學價值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高 年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關醫(yī)務人員參加會 診討論；(2)會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣 泛討論，以期明確診斷治療意見。（1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療 者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室；（2）應邀科室應派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單 后2天內(nèi)完成，會診后要填寫會診記錄；（3）會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧 時，應及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診；（4）會診時主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見； （5）凡需進行專科會診并要作?？茩z查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預約后，由病人本人直 接到有關?？七M行會診檢查；（6）凡病情較重或行動不便者，應由醫(yī)護人員陪同護送前往。凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進 行全院會診。（1）全院會診應由科主任提出，報院醫(yī)務科同意后召開；（2）一般應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報院醫(yī)務科，由醫(yī) 務科決定會診日期，并通知有關科室；（3）全院會診由申請科主任主持，也可由醫(yī)務科主持，主治醫(yī)師報告病歷；（4）全院會診時業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加，應力求統(tǒng)一會診意見，由 業(yè)務副院長或醫(yī)務科長作總結歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會診記錄，會后將會診摘要記入病歷病程錄； （6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時應邀請上級衛(wèi)生部門 或有關政府部門、司法部門參加。凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進行院外會診。（1）院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準，報請院醫(yī)務科同意后與有關醫(yī)院進行聯(lián)系；（2）院外會診應填寫會診單，由醫(yī)務科蓋章后送有關醫(yī)院，病情緊急時可由醫(yī)務科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時間；（3）應邀醫(yī)院應派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診；（4）會診時由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負責接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠程電視圖像電話會診，甚至Internet網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地；（6）凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診，但應事先預約聯(lián)系落實，凡病重者必須派員護送；（7）院外會診中還有別的常見的形式是邀請院外專業(yè)人員來院幫助手術，或要求轉院者先請對方醫(yī)院QD來院會診然后再作轉院前準備。上述科內(nèi)、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別。凡病情危急者在會診單上必須注明“急”字，必要時要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應邀科室或醫(yī)院應立即派醫(yī)師前往。凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進行院內(nèi)外大會診。（1）會診由科主任提出，報請院醫(yī)務科同意，經(jīng)業(yè)務副院長批準后進行；（2）應提前將有關病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病歷書寫制度一、病歷書寫的重要意義病歷書寫對診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預防措施的重要依據(jù)；；，也是臨床醫(yī)