養(yǎng)老機(jī)構(gòu)休養(yǎng)人員入住評(píng)估規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-04-12 05:40本頁(yè)面
【正文】 社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話(huà)中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸社會(huì)參與總分□分分級(jí)：□級(jí)0能力完好：總分02分1輕度受損：總分37分2中度受損：總分813分3重度受損：總分1420分一級(jí)指標(biāo)分級(jí)日常生活活動(dòng)：□精神狀態(tài)：□感知覺(jué)與溝通：□社會(huì)參與：□老年人能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與的分級(jí)為0或1。1輕度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1或2，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。2中度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中有12項(xiàng)的分級(jí)為1或2。3重度失能：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。特殊情況說(shuō)明1有認(rèn)知癥/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)2近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能 □老年人能力等級(jí)0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 □評(píng)估員簽名______、_______ 日期_____年___月___日信息提供者簽名________ 日期_____年___月___日附 錄 3（資料性附錄）申 請(qǐng) 書(shū)姓名 ，性別 ，身份證號(hào) ，工作單位 ，月收入 ，家庭住址現(xiàn)申請(qǐng)將 系 關(guān)系，送于XXX養(yǎng)老機(jī)構(gòu)休養(yǎng)，并按月按時(shí)支付休養(yǎng)人員全部代養(yǎng)費(fèi)，愿對(duì)休養(yǎng)人的一切民事、刑事承擔(dān)連帶責(zé)任。如休養(yǎng)人在XXX養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因自身身體或其他原因發(fā)生意外或亡故（非服務(wù)及設(shè)施造成），不轉(zhuǎn)嫁責(zé)任于XXX養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，特此申請(qǐng)。申請(qǐng)人： 年 月 日
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