【正文】 注：將疑難危重病例討論記錄附于本表后。（ ）月份搶救人次登記表月?lián)尵龋? ）人次 成功（ ）人次 搶救成功率（ ）序號(hào)搶救時(shí)間（具體到分）姓名年齡住院號(hào)診斷搶救原因搶救結(jié)果（成功/失?。┳ⅲ海夯颊卟∏閲?yán)重危急、致死風(fēng)險(xiǎn)極高，需要立即搶救者。（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)）；并將搶救病程記錄打印出，附于本表后。，搶救幾次便登記幾次（以6小時(shí)為界限，6小時(shí)以內(nèi)登記1次，6小時(shí)以外重新登記）。（ ）月份死亡患者登記表住院患者死亡（ ）例 序號(hào)死亡時(shí)間姓名年齡住院號(hào)診斷死亡原因注：死亡病例討論記錄附于本表后；（ ）月份運(yùn)行病歷檢查記錄表檢查日期： 檢查人員： 共檢查病歷（ ）份，出現(xiàn)問(wèn)題病歷（ ）份，不合格率（ ） 床號(hào)住院號(hào)責(zé)任人存在問(wèn)題整改措施（ ）月份抗菌藥物檢查記錄表檢查日期： 檢查人員： 共檢查抗菌藥物應(yīng)用病例（ ）例；應(yīng)用不合格數(shù)目（ ）；不合格率（ ）；姓名性別年齡住院號(hào)入院診斷應(yīng)用抗菌藥物原因抗菌藥物名稱用法及劑量用藥時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師微生物檢測(cè)抗菌藥物級(jí)別（ ）月份特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用登記表 特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用例數(shù)（ ）；送檢例數(shù)（ ）送檢率（ ）； 姓名性別年齡住院號(hào)入院診斷應(yīng)用抗菌藥物原因抗菌藥物名稱用法及劑量用藥時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師微生物檢測(cè)（是/否）（ ）月份（ ）臨床路徑統(tǒng)計(jì)表入徑例數(shù)： 總例數(shù)： 入徑率： 入徑完成率：序號(hào)患者姓名年齡住院號(hào)入院日期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類(lèi)型預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前住院天數(shù)住院天數(shù)住院費(fèi)用抗菌藥物費(fèi)用病情變異情況臨床路徑執(zhí)行情況患者滿意度1234567891011（ ）月份輸血病例檢查記錄表本月科室共輸血（ ）人次；輸血合格（ ）人次；輸血合格率（ ）；發(fā)生輸血反應(yīng)（ ）例序號(hào)輸血日期住院號(hào)輸血種類(lèi)及用量是否合格有無(wú)輸血反應(yīng)責(zé)任醫(yī)師1是2否（5）3注：如輸血病例不合格，請(qǐng)標(biāo)注不合格原因序號(hào)：1輸血無(wú)適應(yīng)癥；2未簽署輸血治療知情同意書(shū)；3輸血前未進(jìn)行交叉配血或血型測(cè)定；4輸血申請(qǐng)單、記錄單、取血單、評(píng)估單未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全；5輸血無(wú)病程記錄，或無(wú)適應(yīng)癥分析、有無(wú)輸血反應(yīng)、輸血后效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容；附件一：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo) 所有科室：安全指標(biāo)（1） 醫(yī)囑合格率≥95%；處方合格率100%；（2） 危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；（3） 每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件；輔助科室≥2件。（4） 不良事件上報(bào)率：100%。（5） 傳染病漏報(bào)率0。（6） 患者滿意度≥95%。（7） 缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。 臨床科室：（1） 甲級(jí)病案率＞90%；無(wú)丙級(jí)病案；（2） 住院患者抗菌藥物使用率：1. 醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%。2. 各臨床科室：住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）。（3） 平均住院日1. 醫(yī)院：住院患者平均住院日≤；2. 各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見(jiàn)附表一）；（4） 住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；（5） 出入院診斷符合率≥95%；（6） 治愈好轉(zhuǎn)率≥95%；（7） 床位使用率≤93%；（8） 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。（9） 手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（10） 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%。（11） 急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%。（12） 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDDs 以下。（13） 藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤42%；（14） I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%：（15） 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。（16） 病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)100%；（17） 出院病歷3天回歸率≥90%；（18） “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥95%；（19） 搶救成功率≥80%；（20） 輸血治療知情同意書(shū)簽署率 100%。（21） 輸血合格率≥95%； 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（1） 醫(yī)院開(kāi)展7個(gè)病種臨床路徑管理；（2） 醫(yī)院開(kāi)展6個(gè)單病種質(zhì)量管理；（3） 臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%； 麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward 評(píng)分大于 4 分的例數(shù)等。（三）各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。 ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1. 急救設(shè)備完好率100%；2. 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)；3. 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。 藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 處方合格率100%；（2） 定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) %；（3） 抗菌藥物品種原則上不超過(guò) 35 種；（4） 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%。（5） 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%。（6） 急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%。（7） 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDDs 以下。（8） 抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30 分鐘出報(bào)告。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1 個(gè)工作日出報(bào)告。微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4 個(gè)工作日。（2） 急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2 小時(shí)出報(bào)告。（3） 特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò) 2 周時(shí)間；（4） 檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%；（5） 標(biāo)本合格率≥95%；（6） 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%；（7） POCT 項(xiàng)目比對(duì)≥95%； 輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 血液的出入庫(kù)記錄完整率為 100%。（2） 供、受血者血型復(fù)查率為 100%。（3） 血液有效期內(nèi)使用率為 100%。（4） 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為 100%；（5） 輸血治療知情同意書(shū)簽署率 100%。（6） 輸血治療合格率≥95%； 病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；（2） 病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；（3） 細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。（4） 常規(guī)制片應(yīng)在取材后 1～2 個(gè)工作日內(nèi)完成。（5） 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。（6） 術(shù)中快速病理：?jiǎn)渭?biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在 30 分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。1 影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 大型 X 線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，（2） CT 檢查陽(yáng)性率≥60%。（3） 彩超：陽(yáng)性率≥55%；（4） 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；（5） 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。1 血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。