【正文】 ,應(yīng)經(jīng)常巡視,防止患者胃內(nèi)容物反流或嘔吐物誤吸第九項(xiàng) 導(dǎo)尿術(shù)【目的】。,測(cè)定膀胱對(duì)冷熱刺激的感覺(jué)及膀胱本體覺(jué)。,鑒別膀胱破裂。,進(jìn)行膀胱造影檢查。大型手術(shù)中持續(xù)引流膀胱,防止膀胱過(guò)度充盈及觀察尿量。，了解少尿或無(wú)尿原因?！窘勺C】急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睪炎、月經(jīng)期?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備:導(dǎo)尿包、持物鉗、無(wú)菌引流袋、膠布制作、1/1000新潔爾滅溶液、無(wú)菌試管、膠布單、棉片及便盆。若導(dǎo)尿是為作下尿路特殊治療或檢查時(shí),還應(yīng)做好相應(yīng)的器械及藥品的準(zhǔn)備?！静僮鞣椒ā?屈髖屈膝,大腿外展及外旋,臀下墊膠布單及棉片。,解開(kāi)導(dǎo)尿包外層包布。以持物鉗打開(kāi)導(dǎo)尿包內(nèi)層包布,并夾取無(wú)菌鉗一把,夾棉球,用1/1000新潔爾滅溶液消毒外陰部。男性病人從尿道外口開(kāi)始,而后周?chē)つw,應(yīng)翻卷包皮消毒。女性病人按前庭、小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)1/臀部、肛周及肛門(mén)的順序消毒,即以尿道口為中心,由內(nèi)而外、自上而下的順序消毒。,從導(dǎo)尿包中取無(wú)菌孔巾鋪于已消毒好的外陰部。,將無(wú)菌導(dǎo)尿管末端置于彎盆中,前端涂無(wú)菌石蠟油。對(duì)女性患者,以左手拇指及食指分開(kāi)小陰唇(注意以無(wú)菌紗布纏繞手指),顯露尿道口。對(duì)男性患者,以無(wú)菌紗布纏繞陰莖后,用左手無(wú)名指及中指夾持陰莖,用拇指及示指分開(kāi)尿道口。右手持無(wú)菌鉗夾住導(dǎo)尿管前端輕輕插入尿道。,將導(dǎo)尿管緩慢拉出至剛好無(wú)尿液滴出時(shí),。,應(yīng)接中段尿液于無(wú)菌試管內(nèi)。,將導(dǎo)尿管慢慢抽出。,應(yīng)用膠布將導(dǎo)尿管妥善固定。若為氣囊導(dǎo)尿管,應(yīng)以無(wú)菌生理鹽水或注氣45mL將氣囊充起。第十項(xiàng) 胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等?！具m應(yīng)證】,獲取胸腔積液標(biāo)本,以確定其性質(zhì)。,抽出液體/氣體,以減輕肺臟壓迫或減輕胸膜腔炎癥反應(yīng)。,或人工氣胸治療?！窘勺C】。,病情危重,難以耐受操作。【準(zhǔn)備工作】。、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認(rèn)同,消除緊張情緒。必要時(shí)簽署知情同意書(shū)。胸腔積液可選取實(shí)音最明顯的部位,常選擇在：①肩腳下線79肋間；②腋后線78肋間；③腋中線67肋間；④腋前線56肋間。對(duì)于積液量少或包襄性積液者,可通過(guò)B超定位確定穿刺點(diǎn),做記號(hào)。氣胸定位點(diǎn)常選取鎖骨中線第2肋間。【操作方法】 抽取胸腔積液時(shí),患者取坐位騎于椅上,面向椅背,雙手臂放于椅背上，盡量取較舒適的體位,并能充分暴露穿刺點(diǎn)。臥床者也應(yīng)盡量取半坐位,并充分暴露穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺時(shí),患者取坐位,面向操作者。 ①術(shù)者洗手,打開(kāi)消毒包。②用安爾碘消毒術(shù)野皮膚2遍,消毒范圍直徑不〈15cm，第2次的消毒范圍略小。③術(shù)者戴無(wú)菌手套,助手打開(kāi)穿刺包,術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定。助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)麻藥的名稱和濃度并打開(kāi)麻藥瓶,術(shù)者抽取2%利多卡因麻醉皮膚。⑤穿刺,先用止血鉗夾住穿刺針的橡膠連接管,左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針,經(jīng)麻醉點(diǎn)沿肋骨上緣垂直緩慢刺人,當(dāng)進(jìn)入至相當(dāng)于上述麻醉針頭所觀察距離時(shí),或穿刺針有突破感時(shí)表示已進(jìn)入胸膜,停止進(jìn)針,接上50ml注射器。助手戴無(wú)菌手套,幫助松開(kāi)止血鉗,然后用止血鉗固定穿刺針,使勿滑脫或偏斜。⑥抽取液體,緩慢抽取液體50ml,待助手再次用止血鉗夾緊橡膠管后,操作者可取下注射器,留取標(biāo)本或?qū)⒁后w注入已準(zhǔn)備的盛裝瓶?jī)?nèi)。如此反復(fù),記錄抽取的總液體量。初次抽液不超過(guò)600ml,后再次抽取不超過(guò)10OOml。氣體抽取步驟同液抽取法,同樣應(yīng)注意抽取的速度不應(yīng)太快。將活栓轉(zhuǎn)至使注射器與胸腔相通方向時(shí)即可抽取液體,后再轉(zhuǎn)至注射器與外界相通方向時(shí)即可排出液。⑦抽液結(jié)束后用止血鉗夾緊橡膠管,撥出穿刺針,無(wú)菌紗布覆蓋穿刺處,稍壓迫后,用膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】。,并觀察患者的反應(yīng),如有無(wú)大汗、呼吸急促、胸痛、胸悶、劇烈咳嗽等,如出現(xiàn)不適表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)停止操作。,勿活動(dòng)、洗浴等。并觀患者有無(wú)不適表現(xiàn)、生命體征變化及可能的并發(fā)癥。第十一項(xiàng) 腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】 送檢腹水做常規(guī)檢查、生化檢查、細(xì)菌及病理學(xué)檢查,從而了解腹水的性質(zhì),為診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。 放腹水以緩解腹水引起的壓迫癥狀；腹腔內(nèi)注射藥物或進(jìn)行腹水抽吸濃縮回輸。【禁忌證】意識(shí)障礙、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂者,穿刺部位有感染病灶?！緶?zhǔn)備工作】、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認(rèn)同,消除緊張情緒。必要時(shí)簽署知情同意書(shū)。 核對(duì)適應(yīng)證,察看有無(wú)禁忌證；詢問(wèn)有無(wú)藥物(特別是局麻藥)過(guò)敏史；囑患者先排空尿液。將患者安置在經(jīng)過(guò)消毒的治療室；測(cè)脈搏、血壓、腹圍及進(jìn)行簡(jiǎn)要的查體；取半臥、側(cè)臥位或平臥位。 器械車(chē)鋪臺(tái)、清潔盤(pán)、腹腔穿刺包、腹帶、留置送檢標(biāo)本的無(wú)菌試管和消毒容器、消毒液（安爾碘）、2%利多卡因、急救藥品（%腎上腺素等)、無(wú)菌手套、棉簽、紗布及注射器,并備好血壓計(jì)、聽(tīng)診器、卷尺。【操作方法】(以龍膽紫標(biāo)出穿刺進(jìn)針點(diǎn))①左下腹,臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)；②；③側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線交點(diǎn)；④腹水量少或有包裹時(shí),可經(jīng)B超引導(dǎo)定位。 ①術(shù)者洗手,打開(kāi)消毒包。②用安爾碘消毒皮膚2遍,消毒范圍直徑〉15cm,第2次的消毒范圍略小。③術(shù)者戴無(wú)菌手套,助手打開(kāi)穿刺包,術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定；助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)麻藥的名稱和濃度并打開(kāi)麻藥瓶,術(shù)者抽取麻藥。⑤以2%利多卡因麻醉皮膚至壁層腹膜。⑥將與穿刺針連接的乳膠管夾閉,術(shù)者左手固定皮膚,右手持針經(jīng)麻醉點(diǎn)垂直逐步刺入腹壁,腹水量大時(shí),穿刺針應(yīng)在腹壁內(nèi)轉(zhuǎn)變方向,待抵抗感突然消失時(shí)接上注射器,打開(kāi)乳膠管,即可抽吸腹水置于無(wú)菌試管中,待送檢。⑦抽液完畢后拔針,針眼處以安爾碘消毒,覆蓋無(wú)菌紗布,手指壓迫數(shù)分鐘,用護(hù)創(chuàng)膏固定。大量放水后,需束以多頭腹帶以防腹壓驟降。⑧術(shù)后囑患者平臥休息,保持穿刺部位在上方,以免腹水繼續(xù)漏出:復(fù)測(cè)脈搏、血壓和腹圍?！咀⒁馐马?xiàng)】,如有面色蒼白、頭暈、出汗、心悸、氣短、惡心、脈搏增快等不良反應(yīng),應(yīng)立即停止操作,予以平臥。短時(shí)間不能緩解者可適當(dāng)補(bǔ)液。,可直接用2050ml注射器穿刺取腹水；大量放腹水時(shí),應(yīng)保持針頭固定,用輸液夾調(diào)整放液速度。放液不宜過(guò)快,肝硬化患者一次放水不宜超過(guò)3000ml（首次放液不超過(guò)100Oml),以免誘發(fā)肝性腦病或電解質(zhì)紊亂。若有腹水濃縮回輸裝置,可放寬此限。,可稍移動(dòng)穿刺針或稍變換體位。,穿刺時(shí)勿使皮膚到壁層腹膜的針道在一條直線上,可在針刺達(dá)皮下后,稍微移動(dòng)穿刺針頭方向偏離原針道,再向深層逐步進(jìn)針到腹腔,可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。第十二項(xiàng) 腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】、腦血管病、變性病等取腦脊液檢查。,需做腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查者。、脊髓隨造影或蛛網(wǎng)膜下腔鏡。【禁忌證】,如有明顯視盤(pán)水腫或有腦疝先兆者為禁忌。,心力衰竭以及呼吸功能?chē)?yán)重障礙者。、化膿性感染、結(jié)核、或有出血傾向者。,因?yàn)檠┛梢允辜顾鑹浩劝Y狀加重。【準(zhǔn)備工作】。、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認(rèn)同,消除緊張情緒。必要時(shí)簽署知情同意書(shū)?！静僮鞣椒ā?患者側(cè)臥位,身體盡可能靠近床邊,屈頸抱膝以增加脊柱前屈,使得椎間隙張開(kāi),背部與檢查床垂直,脊柱與檢查床平行。 一般選擇沿雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)做一連錢(qián),與脊柱中線相交處（腰4椎間隙)為穿刺點(diǎn)。如穿刺失敗后可以選用腰5椎間隙或腰骶1椎間隙作為穿刺點(diǎn)。 ①術(shù)者洗手,打開(kāi)消毒包。②用安爾碘消毒術(shù)野皮膚2遍,消毒范圍直徑不15cm,第2次的消毒范圍略小。③術(shù)者戴無(wú)菌手套,助手打開(kāi)穿刺包,術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定；助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)麻藥的名稱和濃度并打開(kāi)麻藥瓶,術(shù)者抽取2%利多卡因麻醉皮膚。⑤穿刺,操作者用左手固定穿刺部位的皮膚,右手持穿刺針,針頭斜面向上刺入皮下,方向與背平面橫軸垂直,針頭略向頭端傾斜,緩慢刺入,刺入韌帶時(shí)可受到一定阻力,當(dāng)阻力突然減低時(shí)提示已刺人蛛網(wǎng)膜下腔,可抽出針芯讓腦脊液流出。⑥測(cè)壓和留取腦脊液,隨后可接測(cè)壓管或測(cè)壓表做壓力測(cè)定,測(cè)壓時(shí),讓患者放松身體,伸直頭和下肢,腦脊液壓力上升到一定水平后可以看到壓力隨呼吸有輕微波動(dòng)。測(cè)壓完畢以后,拔出測(cè)壓管或測(cè)壓表,留取腦脊液送檢。(不要超過(guò)lh)。⑦插入針芯,撥出穿刺針,用消毒紗布覆蓋穿刺處,稍加壓以防止出血,再用膠布固定。囑患者去枕平臥46h。【并發(fā)癥】。是最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,當(dāng)坐起或站立、咳嗽、噴嚏、牽引時(shí)頭痛加重,而頭低位或平臥數(shù)分鐘后頭痛明顯減輕。出現(xiàn)腰穿后頭痛時(shí),讓患者取頭低位,平臥休息,鼓勵(lì)多飲水,必要時(shí)靜脈滴注生理鹽水。腦疝是腰穿最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,因此,必須嚴(yán)格掌握腰穿的指征,如顱內(nèi)壓增高者必須做腰穿時(shí),應(yīng)該在腰穿前先用脫水劑。 。第十三項(xiàng) 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù),其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲(chóng)和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面?！具m應(yīng)證】、鑒別診斷及治療隨訪。、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。,可做骨髓培養(yǎng),骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等?！窘勺C】血友病患者禁做骨髓穿刺。【準(zhǔn)備工作穿刺部位】（一）準(zhǔn)備工作、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認(rèn)同,消除緊張情緒。必要時(shí)簽署知情同意書(shū)。（二）穿刺部位1．髂前上棘穿刺點(diǎn) 髂前上棘后12cm處,該處骨面平坦,易于固定,操作方便,危險(xiǎn)性極小。 骶椎兩側(cè)、臀部上方凸出的部位。、胸骨體相當(dāng)于第l 、2肋間隙平行的胸骨中央部位。此處胸骨較薄,且其后有大血管和心房,穿刺時(shí)務(wù)必小心,以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富,當(dāng)其他部位穿刺結(jié)果不理想時(shí),仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。 腰椎棘突凸出的部位?！倔w位】采用髂前上棘和胸骨穿刺時(shí),患者取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時(shí),患者取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時(shí),患者取坐位或側(cè)臥位?！静僮鞑襟E】操作步驟：①術(shù)者洗手,打開(kāi)消毒包。②用安爾碘消毒皮膚2遍,消毒范圍直徑不〈15cm,第2次的消毒范圍略小。③術(shù)者戴無(wú)菌手套,助手打開(kāi)穿刺包,術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定；助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)麻藥的名稱和濃度并打開(kāi)麻藥瓶,術(shù)者抽取2%利多卡因逐層做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。⑤穿刺,固定穿刺針長(zhǎng)度,將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上。,。操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺人,若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成300400刺人。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后,沿穿刺針的針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針,并向前推進(jìn),緩慢刺人骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),表明已進(jìn)入骨髓腔。⑤抽取液體,撥出穿刺針芯,接上干燥的注射器（l0ml或2Oml）,用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰骸３槲鼤r(shí)若患者感到有尖銳酸痛,隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器,。如果需要做其他的骨髓檢查,應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后,再抽取骨髓液適量。骨髓液抽取完畢,重新插入針芯,拔出穿刺針,按壓12min后,用敷料加壓固定。【骨髓涂片的制作】取髓液一滴直徑約2mm大小置于載玻片上,用專(zhuān)用推片以300450,均勻用力制備骨髓液涂片數(shù)張,涂片過(guò)程要快,避免髓液凝結(jié)。做成后將涂片來(lái)回?fù)u動(dòng),使涂片迅速干燥,以免細(xì)胞形態(tài)改變?cè)黾蛹?xì)胞辨認(rèn)的難度?！竟撬璐┐毯凸撬柰科⒁馐马?xiàng)】、APTT,有出血傾向者行穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意。,以免發(fā)生溶血。,以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過(guò)猛、穿刺過(guò)深,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。,如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬,難以進(jìn)人骨髓腔時(shí),不可強(qiáng)行進(jìn)針,以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能,及時(shí)行骨骼X線檢查,以明確診斷。,抽取的骨髓液不可過(guò)多,以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)結(jié)果。,應(yīng)同時(shí)附送血涂片23張。第十四項(xiàng) 開(kāi)放性傷口的止血包扎【止血方法】動(dòng)脈出血呈鮮紅色,速度快,呈間歇性、噴射狀；靜脈出血為暗紅色,為速度慢的涌出；毛細(xì)血管出血為滲血。常用的止血方法有指壓法、加壓包扎法、填塞法、屈肢法、鉗夾法和止血帶法等。（一)指壓法用手指壓迫動(dòng)脈經(jīng)過(guò)骨骼表面的部位,進(jìn)行止血。頭部大出血,可壓迫一側(cè)頸總動(dòng)脈、顳動(dòng)脈或頜動(dòng)脈；上臂出血可根據(jù)損傷部位壓迫腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈；下肢出血可壓迫股動(dòng)脈等。 頸部出血時(shí)在胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)將頸總動(dòng)脈朝向第6頸椎橫突壓迫。顏面出血,。頭皮的前半部出血在耳前對(duì)著下頜關(guān)節(jié)壓迫顳淺動(dòng)脈,后半部出血在耳后乳突與枕骨后粗隆間壓迫枕動(dòng)脈。 依出血部位的不同,可在鎖骨上凹、胸鎖乳突肌外緣向第一肋壓迫鎖骨下動(dòng)脈,或在上臂中上段肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處,將肱動(dòng)脈壓在肱骨干上,可止住同側(cè)的手部、前臂、上臂中下段的動(dòng)脈出血。 依出血部位,分別在腹股溝韌帶中點(diǎn)、腘窩及踝關(guān)節(jié)前后方壓迫股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及頸前后動(dòng)脈。指壓法止血是應(yīng)急措施,因四肢動(dòng)脈有側(cè)支循環(huán),所以其效果有限、,應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)改用其他止血方法。（二)加壓包扎法該方法是最常用的止血方法,或置于傷口上,之后外加紗布?jí)|壓,再以繃帶加壓包扎。包扎的壓力要均勻,范圍要大。傷肢包扎后應(yīng)抬高。（三)填塞法適用于肌肉骨端等滲血。先將12層大的無(wú)菌紗布鋪蓋傷口,以紗布條或繃帶充填其中,再加壓包扎。此法止血不夠徹底,且可能增加感染機(jī)會(huì)。另外,在清創(chuàng)去除填塞物時(shí),凝血塊同填塞物可能同時(shí)被取出,出現(xiàn)較大出血。（四)屈肢法利用關(guān)節(jié)的極度屈曲,壓迫血管達(dá)到止血,如前臂或小腿出血?jiǎng)t在肘窩或腘窩放一棉墊,再使關(guān)節(jié)極度屈曲,然后將小腿與大腿或前臂與上臂用8宇繃帶將其捆攏。（五）鉗夾法用止血鉗直接鉗夾出血點(diǎn)止血吸最有效、最徹底、損傷最小。盲目鉗夾有可能損傷并行的血管、神經(jīng)或其他重要組織,轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)時(shí)有可能松脫或撕脫大血管。因此,此法必須直視下準(zhǔn)確進(jìn)行,同時(shí)做好有效固定。（六）止血帶法一般適用于四肢傷大出血,且加壓包扎無(wú)法止血的情況。使用止血帶時(shí),接觸面積應(yīng)較大,以免造成神經(jīng)損傷。止血帶的位置應(yīng)靠近傷口的最近端。止血帶中以局部充氣止血帶最好,其不良反應(yīng)小。在緊急情況下,也可使用橡皮管、三角巾或繃帶等代替,禁用細(xì)繩索或電線等充當(dāng)止血帶。止血帶使用方法：。肘關(guān)節(jié)以下的傷口,應(yīng)將止血帶上在上臂；膝以下的傷口應(yīng)上在大腿。,以保護(hù)皮膚和神經(jīng)不致勒傷。然后將氣囊止血帶縛在上臂或大腿之上,用血壓計(jì)連接止血帶的橡皮管。利用血壓計(jì)的橡