【正文】 牙齦：有無不腫、出血、齒槽溢膿及色素沉著等。口腔粘膜：注意色澤。鼻腔粘膜及分泌物。蛙狀鼻見于鼻息肉，鞍鼻見于梅毒或鼻骨破壞。乳突：有無瘺管、瘢痕及局部壓痛。外耳道：牽拉耳廓時有無疼痛、有無外耳道溢膿、狹窄等。虹膜紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。如同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射（集合反射）。正常瞳孔直徑2～3mm，近圓形，位于中央。眼瞼：皮膚有無病灶，運(yùn)動是否正常，有無水腫、瞼內(nèi)翻或外翻、眼瞼下垂。聽診：將鐘形聽診器置于乳突后方額、顳或頂部等血管經(jīng)過處，若有顱內(nèi)動脈瘤、動脈瘺等，可聽到雜音。二、頭部檢查［頭顱］視診:頭顱大小，形狀及是否對稱，有無畸形、傷痕、靜脈充盈及腫塊，有無耳鼻腦脊液漏，頭部是否處于特殊的位置或動運(yùn)異常等。（3）腋窩淋巴結(jié)：面對病人，醫(yī)師手扶病人前臂稍外展，以右手檢查病人左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診腋窩兩側(cè)及頂部。檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。濕度及出汗。丘疹呈局限性隆起于皮膚表面。蜘蛛痣：為皮膚小動脈末端呈分支樣張、形似蜘蛛。［皮膚檢查］顏色：注意有無蒼白、黃疸及發(fā)紺等。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差510mmHg。 血壓正常值：根據(jù)1999年2月《WHO/ISH高血壓治療指南》對于血壓水平的分類標(biāo)準(zhǔn)是：理想血壓為收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg，正常血壓的高值為130139/8589mmHg。②觸診法：按聽診法捆縛袖帶及打氣。緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（約2mm/s），當(dāng)袖帶放氣時首次聽到“啪、啪”音時，壓力表上所顯示的壓力值即為收縮壓。 ①聽診法：測壓前病人應(yīng)安靜休息，脫去上衣袖，將手臂及血壓計置于右心房水平位，即坐位時相當(dāng)于第4肋軟骨水平，臥位時相當(dāng)于腋中線水平。成年人用的血壓計袖帶寬度為1213cm，兒童用的為78cm。動脈硬化者可觸及明顯變硬的管壁或管壁紆曲呈索條狀。②強(qiáng)弱或大?。簭?qiáng)而大的動脈稱為洪脈，弱而小的脈搏稱為細(xì)脈或絲脈。①檢查部位：檢查脈搏一般常用橈動脈，亦可選用顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈。（2）呼吸：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難或矛盾呼吸等。C，肛門疾患病人不能采用。C～ 186?；杳苑譁\昏迷、深昏迷及植物狀態(tài)等。②被動體位：病人不能調(diào)整或變換體位。（8）成人體型：分為無力型（瘦長型）、超力型（矮胖型），正力型（勻稱型）。明顯消瘦為低于正常體重20%以上。（4）理想體重（kg）=身高（cm）105或男性理想體重=身高（cm）100（女性）。發(fā)育發(fā)育及體型：以年齡、身高、體重、智力和第二性征發(fā)育狀況之間的關(guān)系來判斷發(fā)育情況。 肌肉發(fā)達(dá) 調(diào)高音細(xì)肌肉脂肪 較多 呈倒三角形體毛 呈菱形外陰發(fā)育陰毛分布 陰莖及睪丸發(fā)育 年齡推斷：以皮膚彈性、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)色澤及分布、牙齒狀況、角膜老年環(huán)等來判斷年齡與發(fā)育是否相稱?？尚薷木庉嫷谝徊糠?體格檢查精選資料臨床基本技能操作規(guī)范目一、一般檢查［全身狀態(tài)檢查］性別及性征：見下表男女性征比較表判斷成年人發(fā)育的正常指標(biāo)如下：（1）胸圍：約等于1/2身高。（5）正常體重：一般為理想體重177。（7）體重指數(shù)（BMI）：=體重（kg）/身高的平方（m2）。營養(yǎng)：按皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、皮褶厚度、體重及體重指數(shù)、肌肉發(fā)達(dá)等情況綜合判斷，分良好、中等及不良。③強(qiáng)迫體位：為減輕疾病痛苦，被迫采取的體位，如強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位等。步態(tài)：如蹣跚步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。C，小兒及昏迷病人不能采用。③腋測法：正常值為36 186。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16～18次/min。②檢查手法：以示指、中指和無名指的指尖互相并攏，平放于橈動脈近腕處觸診。③緊張度：用手指按壓橈動脈，阻斷血流時，所施的壓力大小，稱為脈搏的緊張度。⑤波形：可用脈波計精確地描記出曲線，但臨床常用觸診法粗略估計其波形。測量方法：手臂外展約45176。繼續(xù)放氣，直至聲音突然轉(zhuǎn)變?yōu)榈统?，并很快消失，取動脈音消失時的壓力值為舒張壓，繼續(xù)放氣直到汞柱水銀面下降到零點(diǎn)為止。放氣時，用手觸橈動脈，至脈搏重現(xiàn)時，壓力表上顯示的壓力值即為收縮壓。收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg則為高血壓。下肢血壓較上肢高，相差2040mmHg。色素沉著：注意暴露與非暴露部位，關(guān)節(jié)伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳暈等。檢查時用大針頭或火柴梗壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管即褪色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常見于面頸部、胸部及上肢。蕁麻疹隆起于皮膚，呈蒼白或片狀發(fā)紅的改變。瘢痕。檢查方法：（1）頸部淋巴結(jié)：站在病人背后或前面，手指緊貼檢查部位，由淺入深滑動觸摸。（4）滑車淋巴結(jié)：以左手托扶病人左側(cè)臂，以右手向滑車上進(jìn)行觸摸。觸診：頭顱有無壓痛，有無顱骨缺損或顱縫分離。［眼部檢查］眉毛：注意有無脫眉。結(jié)膜：觀察瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜及球結(jié)膜三部分有無充血水腫、出血點(diǎn)、有無乳頭、濾泡、瘢痕、潰瘍、有無翼狀胬肉、腫瘤等。（1）對光反射：①直接對光反射：用手電筒直接照射眼部，瞳孔立即縮小，移開光源后迅速復(fù)原。動眼神功能損害時，調(diào)節(jié)及輻輳反射均消失。眼壓檢查：可先以手指法測量，必要時用眼壓計測量。鼓膜：將耳廓拉向上后，再插入耳鏡觀察。聽力：粗測采用機(jī)械表或捻指法，聽力正常時一般約在1cm處可聽到。鼻翼翕動：見于高熱、支氣管哮喘等呼吸困難病人。鼻竇：注意有無鼻塞、流涕及鼻竇壓痛。觀察有無出血點(diǎn)、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及潰瘍等。咽部及扁桃體：（1）鼻咽:注意有無腺狀體（增殖體）過度肥大及血性分泌物等?？谇粴馕叮河袩o口臭或特殊氣味，如肝臭見于肝性腦病，尿臭見于尿毒癥，大蒜臭見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。三、頸部檢查［頸部一般檢查］頸部姿勢：有無斜頸，有無抬頭不起。［氣管檢查］病人取坐位或仰臥位，醫(yī)師將食指與無名指分別置于其兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，再將中指置于氣管中心，然后觀察中指與示指和無名指之間的距離是否相等。：頸部大血管聽到雜音應(yīng)考慮頸動脈或椎動脈狹窄，雜音強(qiáng)度不一，一般在收縮期明顯，多為大動脈硬化所致。注意其大小、形狀及對稱性。能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為2度。四、胸部檢查［胸壁、胸廓與乳房檢查］上、下腔靜脈梗阻時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。病理胸廓常見有桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸，此外胸廓尚有單側(cè)或局限性變形。觸診時檢查者手指和手掌必須平置在乳房上，輕施壓力，由左乳房外側(cè)上部開始，沿順時針方向由淺入深觸摸全部乳房，最后觸乳頭。男性以腹式呼吸運(yùn)動為主，女性以胸式呼吸運(yùn)動為主。（3）胸膜磨擦感檢查：以手掌緊貼前胸壁下部或胸側(cè)壁下部，囑病人作深呼吸運(yùn)動。叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行。（3）肺下界移動度：正常人上下移動6～8cm。（1）呼吸音：現(xiàn)將肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)及分布列表比較如下。 點(diǎn)肺泡呼吸音 降支氣管呼吸音及混合性呼吸 ③吸氣期較呼氣期調(diào)高且強(qiáng)支氣管呼吸音 咽部、肋骨上端、背部第“哈”音②吸氣期較優(yōu)呼氣期短支氣管肺泡呼吸音 具有上述兩種呼吸音的特點(diǎn)胸骨角、肩胛間區(qū)的第第4胸椎水平、右鎖骨上、下窩（2）啰音：是呼吸音以外的附加音，可分為干啰音（分為鼾音及哨笛音）和濕啰音即水泡音（分為大、中、小3種）。當(dāng)胸膜有炎癥，胸膜表面粗糙，呼吸時可聽到壁層與臟層胸膜磨擦音。正常人心尖搏動位～1cm處，搏動范圍為2～。鑒別方法：囑病人行深呼吸，在深吸氣時如搏動增強(qiáng)右室搏動，搏動減弱則為腹動脈搏動。如有震顫，應(yīng)注意其部位及時期（收縮期、舒張期或連續(xù)性）。病人取坐位或臥位，平靜呼吸，在安靜環(huán)境下，采用指指叩診法。被檢查者取坐時，板指與肋間垂直，臥位時板指與肋間平行。（4）測量前正中線至鎖骨中線的距離。①心率：成人正常為60～100次/min，3歲以下小兒常超過100次/min。在兒童及青少年時期，有時可聽到第三心音，第四心音一般聽不到。Ⅰ級:雜音很微弱 ，所占時間很短，須仔細(xì)聽診才能聽到。Ⅴ級：很響亮的雜音，震耳，但聽診器稍離開胸壁即聽不到。③肺動脈瓣區(qū)：肋骨左緣第2肋間處?！疽曉\】彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大囊腫等。腹部呼吸運(yùn)動：正常人呼吸運(yùn)動自如。腹壁皮膚：注意皮疹、色素沉著、腹紋、瘢痕、疝、皮膚彈性、水腫、臍及體毛分布等。上腹部搏動：病理情況見于右心室肥大、腹主動脈瘤及三尖瓣關(guān)閉不全。 腸鳴音：要求持續(xù)聽診35分鐘，注意腸鳴音的頻率、音調(diào)及強(qiáng)度。持續(xù)聽診35分鐘未聽到腸鳴音為腸鳴音消失。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期吹風(fēng)性雜音?！具翟\】正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為911cm。脾叩診：正常在左腋中線911肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過腋前線，寬度為47cm。移動性濁音區(qū)叩診：主要用于檢查有無腹水存在。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。 觸診方法：被檢查者仰臥，兩腿屈起并稍分開，使腹肌松弛。（3）雙手觸診法：醫(yī)師左手置于病人的腰部，并向前頂推所檢查的臟器，使被檢查的臟器置于雙手合診的位置。在深壓痛的基礎(chǔ)上突然松開手指，如疼痛明顯加劇即為反跳痛。檢查者將右手指彎成鉤狀，右手掌放在病人右前胸下部，囑病人做腹式呼吸，檢查者隨吸氣而利用鉤狀指尖，以迎觸下移的肝臟邊緣。當(dāng)腹腔臟器的炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛，若累及壁層腹膜時即可引起反跳痛。劍突下可捫及肝下緣，但應(yīng)小于3cm，質(zhì)軟光滑無壓痛。檢查時應(yīng)注意肝臟大小、質(zhì)地、壓痛、表面狀態(tài)、邊緣、搏動及摩擦感。膽囊觸痛法的檢查：醫(yī)師以左手掌平放于病人的右肋緣部，將左手大拇指放在腹直肌外緣及肋弓交界處（即膽囊點(diǎn)），囑病人深吸氣，如有觸痛，示墨菲征（Murphy）陽性。正常人的腎臟一般不能觸及。包括腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時，上述個點(diǎn)可有壓痛。④肋脊點(diǎn)：第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)。（9）腹部腫塊：多由腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的臟器所形成。正常腹部可能觸到的臟器：包括肝（肋下小于1cm）、右腎下極、腹主動脈搏動、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、盲腸及橫結(jié)腸。 脊柱彎曲度：正常人脊柱有四個生理性彎曲，頸段稍向前凸，腰段有明顯的前凸，胸段稍向后凸，骶椎則有較大的后凸。 脊柱活動度：頸、腰段活動度較大，胸椎的活動度極小，骶椎幾乎不活動。腰段在臀部固定的條件下可前屈45176?；顒邮芟抟娪谲浗M織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨折、關(guān)節(jié)脫位及椎間盤脫出。 （1）直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無疼痛。【四肢檢查】骨折及關(guān)節(jié)脫位時可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。如雙側(cè)直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經(jīng)病變。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病變，某一部分腹壁反射消失反映相應(yīng)脊髓節(jié)段的病變、昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失。［深反射］三頭肌反射（C7～8）：檢查者托住病人前臂及肘關(guān)節(jié)，使其上肢肘部屈曲，～2cm處，正常反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。踝反射（L5，S1～2）：又名跟腱反射。（2）奧本海姆征（Oppenheim’Sign）：檢查者用拇指及示指沿病人的脛骨前側(cè)用力由上向下推動，出現(xiàn)拇趾前屈，余四趾扇形展開者為陽性。（6）陣攣（Clonus）：①髕陣攣：囑病人伸直下肢，醫(yī)師用示指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推動數(shù)次，且保持一定的推力。腦膜刺激征（1）頸強(qiáng)直：如無全身肌張力增高，頸部被動前屈時有明顯抵抗者稱為頸強(qiáng)直。（3）布魯津斯基征（Brudzinski’s sign）:病人仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動向前屈頸，兩側(cè)大腿及小腿出現(xiàn)自發(fā)性屈曲運(yùn)動者為陽性。 臨床技能操作第一項【消毒液的種類】皮膚消毒液通常聯(lián)合采用2%碘酊加75%%1%仿、%洗必泰、1：lOOO新潔爾滅、l：200洗必泰等。,按上述方法,用75%乙醇進(jìn)行第2次脫碘。,鋪無菌巾單。小手術(shù)用消毒巾、小孔巾即可。(1)刷手護(hù)士將第1塊消毒巾折邊向著助手,助手接第1塊消毒巾,蓋住切口的下方；(2)第2塊消毒巾蓋住切口的對側(cè)；(3)第3塊消毒巾蓋住切口的上方；(4)第4塊消毒巾蓋住切口的鋪巾者的貼身側(cè)；(5)如選用手術(shù)貼膜,則將薄膜手術(shù)巾放于切口的一側(cè),撕開一頭的防粘紙并向?qū)?cè)拉開,將薄膜手術(shù)巾敷蓋于手術(shù)切口部位；(6)之后,鋪大夾單。雙手抓住衣領(lǐng)兩角,里面朝向自己,找寬敞處將其充分抖開,看準(zhǔn)袖筒人口,向上輕拋,雙手迅速伸進(jìn)衣袖,兩臂向前平舉伸直,由巡回護(hù)士協(xié)助在后面拉緊衣帶,雙手伸出袖口,巡回護(hù)士進(jìn)一步系好領(lǐng)部、背部系帶,雙手交叉提起腰帶,巡回護(hù)士在背后接過腰帶并協(xié)助系好?！咀⒁馐马棥孔⒁獯┖檬中g(shù)衣后,雙手半伸置于胸前,避免觸碰周圍的人或物。右手提起手套,左手插入手套內(nèi),并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。右手持手套,盛無菌鹽水于手套內(nèi)。（三）協(xié)助術(shù)者戴手套法(拇指除外)插入手套反折口內(nèi)面的兩側(cè),四指用力稍向外拉開,手套拇指朝外上,小指朝內(nèi)下,呈外八字形,擴(kuò)大人口,有利術(shù)者穿戴。戴好手套后,應(yīng)將翻邊的手套口翻轉(zhuǎn)過來壓住袖口,不可將腕部裸露?！痉椒ā?1)穿衣前需戴好帽子、口罩,取下手表,卷袖至前臂以上并行清潔洗手。(5)雙手在腰帶下約5cm處平行向后移動至背后,捏住身后衣服正面的邊緣,兩側(cè)對齊,然后向一側(cè)按壓折疊,系好腰帶。(4)兩手于袖內(nèi)松開腰帶,然后雙手先后退出,手持衣領(lǐng)整理后，按規(guī)定掛好。 換藥術(shù)【目的】檢查傷口,清除傷口分泌物,去除傷口內(nèi)異物和壞死組織,通暢引流,控制感染,促進(jìn)傷口愈合。,應(yīng)根據(jù)其引流量的多少,決定換藥的次數(shù)?！緶?zhǔn)備工作】,避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)。 ，穿工作服，洗凈雙手。,利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚,用鹽水棉球清潔創(chuàng)面,輕沾吸