【正文】 粘腮腺導管開口處有無分泌物。頸部運動有無受限。頸部皮膚狀況及有無腫塊。也可用兩指分別置于氣管旁，觀察氣管有無移位。 頸靜脈充盈： （1）正常人立位或坐位時，頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍充盈，其水平僅限于鎖骨上緣至頜角距的下2/3處。頸動脈與頸靜脈搏動：頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感明顯，頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。鎖骨上窩聽到雜音，可能為鎖骨下動脈狹窄，見于頸肋壓迫。［甲狀腺檢查］囑病人做吞咽動作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽上下運動。觸診：醫(yī)師立于病人背后，雙手拇指放在頸后，用其他手指從甲狀軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在病人前面觸診，一手拇指施壓于同側(cè)甲狀腺軟骨將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，其他手指可觸及被推擠的甲狀腺。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大的但能觸及者為1度。腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣者為3度。聽診：注意有無血管雜音。 胸壁（1）靜脈：正常無明顯靜脈可見。（2）皮下氣腫：氣體積存于胸部皮下，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位形成捻發(fā)感或握雪感。胸廓：（1）胸廓形態(tài)：正常人胸廓類似圓柱形，前后徑：橫徑=。（2）腹上角及肋脊角改變：腹腔壓力增大時腹上角增大。乳房：檢查是否對稱，皮膚有無潰破及色素、瘢痕。同樣方法逆時針方向檢查右乳房。［肺和胸膜檢查］正常人呼吸運運均勻，兩側(cè)對稱，深度適中，16～20次/min。觸診：（1）呼吸運動觸診：檢查者面對病人，兩手指張開，分別置于病人胸廓兩側(cè)對稱部位，拇指在前正中線相遇。（2）語音震顫檢查：檢查者用兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕輕平貼于胸壁對稱部位，囑病人重復說：“一、二、三”或拉長聲音說“一”，比較兩側(cè)語音震動感是否對稱。于纖維素性胸膜炎時，有皮革相互磨擦的感覺。叩前胸和側(cè)胸時，板指平貼肋間隙與肋骨平行。叩肩胛下區(qū)時，板指與肋間隙平行。②肺下界叩診：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線進行，正常人肺下界分別于10肋骨水平。聽診：包括聽診呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支氣管語音。按順序由上而下，由前到后，左右對稱部位對比。各類呼吸音的特點與分布呼吸音 特 正常分布 ①類似用口向內(nèi)吸氣時發(fā)出的“夫”音 ②吸氣期長于呼氣期 音分布區(qū)，均為肺泡呼吸音 ①類似舌頭抬高用口呼氣時發(fā)出的 第7頸椎及第1第2胸椎附近③吸氣期較呼氣期調(diào)低且弱（3）聽覺語音檢查：囑病人按平時說話的聲音說“一、二、三”，檢查者用聽診器在病人胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音即為聽覺語音。（4）胸膜磨擦音：正常人無磨擦音。在吸氣末呼氣開始時較易聽到，屏止呼吸時消失，深呼吸及聽診器加壓時，聲音常更清楚。（2）心尖搏動：觀察其位置、強弱、范圍、節(jié)律及頻率有無異常。部分正常人見不到心尖搏動。劍突下搏動見于肺氣或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引起。觸診（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：用觸診進一步證實望診所見。（2）震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚肌平貼于心前區(qū)各個問們一，以觸知有無微細的震動感，又稱貓喘。（3）心包磨擦感：心包炎時，兩層粗糙的心包膜互相磨擦產(chǎn)生振動，在心前區(qū)即胸骨左緣第4肋間處（心臟祼區(qū)）可觸到一種連續(xù)性磨擦感。叩診：主要是叩診心界。通常先叩左界、后右界。板指一定要置于肋間隙，其他四指不應接觸胸壁，以免影響胸壁的振動。（1）右界叩診：先叩肝濁音界，于肝濁音界上一肋間開始，由外向內(nèi)，由下向上，逐一叩診各肋間，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為心臟右側(cè)相對濁間界。（3）用尺測量每一肋間心臟左右界與前正中線的距離，把叩診各點相連即為心界。（5）根據(jù)叩診結(jié)果作出心臟大小是否正常的結(jié)論。（2）聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。②節(jié)律：正常成人心跳的節(jié)律是規(guī)整的，但在健康青年及兒童可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時減慢。③心音：正常心音分為第一、第二、第三、第四心音，通常聽到的是第一、第二心音。首先應區(qū)別第一、第二心音，然后注意其強度、性質(zhì)改變，有無分裂及附加音，以及呼吸對其影響。收縮期雜音的強度分為以下六級。Ⅱ級：是較易聽到的弱雜音。Ⅳ級：是較響亮的雜音，常伴有震顫。Ⅵ級：很響亮的雜音，聽診器稍離開胸壁仍能聽到。②三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。④主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間處。五、腹部檢查腹部檢查的順序與其他系統(tǒng)檢查略有不同，由于觸診可導致腸鳴音的改變，故有學者提出按視、聽、叩、觸的順序進行。 腹部形態(tài)及輪廓：正常人腹部平坦對稱。局部膨隆見于腫塊或增大的臟器等。局限性凹陷多見于手術(shù)后瘢痕收縮。呼吸運動受限或消失見于急性彌漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻。胃型、腸型或蠕動波：正常人一般看不到胃腸蠕動波。腸梗阻病人可見梯形腸型，蠕動方向不一致?！韭犜\】正常頻率為45次/min，超過10次/min為頻率增多。腸鳴音高亢呈金屬聲見于機械性腸梗阻。振水音：醫(yī)師用微彎的手指，在病人上腹部進行連續(xù)沖擊23次，同時將耳部接近上腹或用聽診器聽取胃內(nèi)氣體與液體碰撞的聲音，稱為振水音。心血管音；腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音。肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹主動脈時，可聽到收縮期吹風性雜音。摩擦音：肝、脾周圍炎時，在相應部位深呼吸時可聽到摩擦音。 肝叩診：（1）肝上界叩診：沿右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。當肝下緣觸及時，應叩肝上界以確定肝臟是否真正腫大。（2）肝下界叩診：肝下界及結(jié)腸、胃等腹腔臟器重疊，故叩診準確性差。胃泡鼓音區(qū)叩診：位于左前胸下部，呈半圓形的鼓音區(qū)，為胃內(nèi)含氣所致。腎叩診：將左手平放于病人肋脊角，右手握拳用輕到中度的力量叩擊左手背。膀胱叩診：一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。病人取平臥位，從臍部向兩側(cè)叩診。然后將病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)位，腹水亦轉(zhuǎn)移至對側(cè)下部，則上部原叩診濁音區(qū)變?yōu)楣囊魠^(qū)，這種隨體位轉(zhuǎn)換而改變的濁音稱移動性濁音。【觸診】 （1）淺觸診法：用手掌輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)的輕巧力量進行滑行觸摸，以檢查腹壁的緊張度及有無壓痛、腫塊或搏動感。觸診肝、脾下緣時，檢查者右手指并攏，自下腹部開始，配合呼吸運動，自下而上向季肋緣移動觸診，呼氣時手指端壓向深部，吸氣式施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾下緣。當右手（配合呼吸運動）向下觸摸時，輕易觸及腎下界。（4）深壓觸診法：以手指深壓腹部的一定位置，明確有無壓痛。（5）沖擊觸診法：檢查者將右手24指并攏，取與腹壁垂直的角度，作快速及連續(xù)23次的沖擊動作，將臟器或腫塊表面的腹水沖開，而腫大的臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器的大小及表面的情況。（6）鉤指觸診法：本法適用于腹壁薄軟者和兒童。觸診內(nèi)容：（1）腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。（2）壓痛及反跳痛：正常無壓痛及反跳痛。腹膜刺激三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。（3）肝臟：正常成人肋下緣不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下1cm。肝長徑911cm。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝淤血等。（4）膽囊：正常人膽囊不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，并隨呼吸上下移動，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎、癌及結(jié)石。（5）脾臟：正常人脾臟不能觸及。輕度腫大時，脾下界于左肋下3cm以內(nèi)，中度腫大為3cm至平臍，高度腫大超過臍以下。脾大可用三線進行測量，即測左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣距離（Ⅰ線）；腫大明顯時，則測此交點至脾最遠點的距離（Ⅱ線）；或測前正中線與脾右緣的距離（Ⅲ線）。（6）腎臟：采用雙手合診觸診法。小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。①季肋點：第10肋骨前端。③中輸尿管點：兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)垂直線的相交點，約相當于輸尿管進入骨盆腔之處。⑤肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角。（8）胰腺：正常不能觸及。檢查時應注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度及領(lǐng)近臟器的關(guān)系。為排除腹壁本身震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺緣壓在臍部腹正中線上。直立時正常脊柱無側(cè)彎，病理時可出現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。正常時頸段可前屈、后伸各45176。旋轉(zhuǎn)60176。后伸45176。旋轉(zhuǎn)45176。 脊柱壓痛與叩擊痛：正常人脊柱無叩擊痛。常見的畸形有膝內(nèi)、外翻畸形，足內(nèi)、外翻畸形，肢端肥大，杅狀指，匙狀指（又稱反甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血）。 其他方面：應檢查肢體有無水腫，有無靜脈曲張，有無色素沉著或潰瘍，同時還應注意肢體溫度及運動功能是否正常。七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)檢查、意識障礙檢查、感覺功能檢查、運動功能檢查、神經(jīng)反射檢查及自主神經(jīng)功能檢查等。［淺反射］刺激時同側(cè)閉眼為直接角膜反射，刺激時對外側(cè)閉眼為直接角膜反射存在，提示同側(cè)面神經(jīng)病變。深昏迷時角膜反射消失。按左右兩側(cè)和上、中、下分別檢查。正常人亦可反應微弱，特別是腹肌松弛的經(jīng)產(chǎn)婦。雙側(cè)反射消失提示腰椎1～2節(jié)段病變，一側(cè)消失或減弱提示錐體束損害。 二頭肌反射（C5～6）：使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂，檢查者拇指置于病人的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反應為前臂屈曲。橈骨膜反射（C5～8）：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住病人放松的雙手，以叩診錘叩橈骨莖突上方。膝反射（L2～4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊臏骨下股四頭肌腱，正常反應為小腿伸展運動。病人仰臥膝半屈，下肢外展外旋，檢查者左手輕托其足底，使足背稍屈，輕叩跟腱，正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴賓斯基征陽性。（3）戈登征（Gordon’Sign）：握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。（5）霍夫曼征（Hoffmann’s Sign）：左手托住病人的腕部，以右手示指和中指夾住病人的中指，用拇指向下彈拔病人中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即為陽性反應，提示上肢錐體束損害。陽性反應為髕骨呈自發(fā)性的節(jié)律性上下運動。陣攣均為肌張力增加的結(jié)果，見于錐體束損害。（2）克匿格征（Kernig’s Sign）：病人仰臥，下肢髖關(guān)節(jié)向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135186。陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。 手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾【目的】手術(shù)區(qū)消毒旨在消滅擬做切口處及其周圍皮膚的微生物,使其達到無菌的要求；手術(shù)區(qū)鋪巾目的是保證將手術(shù)區(qū)域和周圍隔離?！鞠痉椒ㄅc注意事項】(以聯(lián)合應用碘酒和175%乙醇為例)%酒的紗球或紗布的消毒彎盤與敷料鉗。,待碘酒基本晾干后,用75%乙醇脫碘,方法是在碘酒消毒區(qū)域?qū)?5%乙醇由手術(shù)中心區(qū)域向周圍均勻涂布1遍,注意最后將周圍遺留的碘酒清除干凈。完成消毒過程。、會陰部、嬰幼兒、植皮區(qū)等不宜用碘酊消毒,一般用l ：1000新潔爾滅酊或1：%I%碘仿消毒3遍。如手術(shù)時有延長切口的可能,則應適當擴大消毒范圍。消毒者持消毒鉗的手應高于消毒紗布,防止消毒液反流到手上?！句仧o菌巾、單的方法及注意事項】手術(shù)區(qū)皮膚消毒后,由執(zhí)行消毒的醫(yī)師及器械護士協(xié)同做手術(shù)區(qū)無菌巾、單的鋪放,順序是先鋪無菌巾,再鋪蓋無菌單。一般無菌手術(shù)切口周圍至少要蓋有4層無菌巾、單。無菌巾鋪完后盡量避免移動,如需移動只能向切口外移動,不得由周圍向切口中心移動。以腹部手術(shù)為例,手術(shù)鋪巾的鋪蓋步驟如下。帶有開口的,開口正對切口部位,先向上展開,蓋住麻醉架,再向下展開,蓋住手術(shù)托盤及床尾。第二項 穿脫手術(shù)衣【方法】 手術(shù)人員洗手消毒晾干之后,從已打開無菌手術(shù)衣內(nèi)取出無菌手術(shù)衣。 包背式無菌手術(shù)衣穿衣法基本同上,只是當術(shù)者穿上手術(shù)衣、戴好無菌手套后,器械護士將腰帶傳遞給術(shù)者自己系扎,包背式手術(shù)衣的后頁蓋住術(shù)者的身后部分使其背后亦無菌。不可將手置于腋下、上舉過肩或下垂低于腰部。第三項 戴無菌手套【方法】（一）戴干手套法,取出手套包內(nèi)的無菌滑石粉小紙包,將滑石粉撒在手心,然后均勻地涂在手指、手掌和手背上,再取無菌手套一副。,使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。再將已戴手套的左手指插入右側(cè)手套口反折部之下,將右側(cè)手套拿穩(wěn),然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi),最后將手套套口反折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣的袖口上。(二)戴濕手套法,后穿手術(shù)衣。,稍抬高左手,讓積水從腕部流出。,將手套反折部翻轉(zhuǎn)壓住袖口。|,五指同下,護士向上提,同法戴右手?！咀⒁馐马棥砍质痔讜r,手稍向前伸,不要緊貼手術(shù)衣。翻轉(zhuǎn)時,戴手套的手指不可觸及皮膚。手術(shù)過程中,無菌手套如有破損或污染,應立即更換。第四項 穿脫隔離衣【適用范圍】下列情況需穿隔離衣：①進入嚴格隔離病區(qū)時,需穿隔離衣；②檢查、護理需特殊隔離的患者,工作服可能受分泌物、排泄物、血液、體液沾染時,需穿隔離衣；③進入易引起院內(nèi)播散的感染性疾病患者病室和接觸需要特別隔離的患者(如大面積燒傷、器官移植和早產(chǎn)兒等)的醫(yī)護人員均需穿隔離衣。(2)手持衣領(lǐng)取下隔離衣,清潔面朝自己將衣領(lǐng)向外折,對齊肩縫,露出袖籠。(4)兩手持衣領(lǐng)順邊緣向后扣好領(lǐng)扣,然后系好袖口。(l)解開腰帶的活結(jié)再解袖口,在肘部將部分袖子塞人工作服袖下,盡量暴露雙手前臂。(3)洗手后拭干,解開衣領(lǐng),一手伸入另一手的衣袖口,拉下衣袖包住手,用遮蓋著的手從另一袖的外面拉下包住手。(5)如脫衣備洗,應使清潔面在外將衣卷好,投人污衣袋中?！具m應證】,如無特殊反應,35d后第1次換藥；如切口情況良好,張力不大,可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口,一般在術(shù)后79d拆線。,隔12d換藥1次。,每日換藥l2次,并在術(shù)后 l224h轉(zhuǎn)動煙卷,并適