【正文】 能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為2度。用同樣的方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意其大小、形狀及對(duì)稱(chēng)性。 視診：正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春期可略增大。若在右鎖骨上窩聽(tīng)到連續(xù)性“嗡鳴”樣靜脈音，用手指壓迫頸靜脈后可消失，示為生理性雜音，是頸靜脈血流入口徑較寬的上腔靜脈球部所產(chǎn)生。：頸部大血管聽(tīng)到雜音應(yīng)考慮頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄，雜音強(qiáng)度不一，一般在收縮期明顯，多為大動(dòng)脈硬化所致。 （2）頸靜脈異常充盈：臥位時(shí)頸靜脈充盈超過(guò)正常水平，可見(jiàn)于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓綜合征。［頸部血管檢查］［氣管檢查］病人取坐位或仰臥位，醫(yī)師將食指與無(wú)名指分別置于其兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，再將中指置于氣管中心，然后觀察中指與示指和無(wú)名指之間的距離是否相等。頸部軟硬度，有無(wú)頸強(qiáng)直。三、頸部檢查［頸部一般檢查］頸部姿勢(shì)：有無(wú)斜頸，有無(wú)抬頭不起。正常時(shí)摸不出腮腺的輪廓。口腔氣味：有無(wú)口臭或特殊氣味，如肝臭見(jiàn)于肝性腦病，尿臭見(jiàn)于尿毒癥，大蒜臭見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。（3）喉咽：需通過(guò)直接與間接喉鏡檢查，并應(yīng)注意聲嘶或失音等改變。咽部及扁桃體：（1）鼻咽:注意有無(wú)腺狀體（增殖體）過(guò)度肥大及血性分泌物等。牙齒：觀察有無(wú)齲齒、缺牙、殘根、義齒、阻生牙等。觀察有無(wú)出血點(diǎn)、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及潰瘍等。注意有無(wú)蒼白、發(fā)紺、皰疹、唇裂、腫脹、潰瘍等。鼻竇：注意有無(wú)鼻塞、流涕及鼻竇壓痛。鼻出血：見(jiàn)于外傷、感染、出血性疾病、腫瘤等。鼻翼翕動(dòng)：見(jiàn)于高熱、支氣管哮喘等呼吸困難病人。［鼻部檢查］鼻部外形：包括鼻形及皮膚顏色。聽(tīng)力：粗測(cè)采用機(jī)械表或捻指法，聽(tīng)力正常時(shí)一般約在1cm處可聽(tīng)到。注意有無(wú)鼓膜內(nèi)陷，外凸、顏色改變及孔溢膿等。鼓膜：將耳廓拉向上后，再插入耳鏡觀察。［耳部檢查］耳廓：有無(wú)耳前瘺管，耳廊有無(wú)畸形、結(jié)節(jié)、瘢痕等。眼壓檢查：可先以手指法測(cè)量，必要時(shí)用眼壓計(jì)測(cè)量。虹膜形態(tài)異常見(jiàn)于粘連、外傷或先天性缺損。動(dòng)眼神功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)及輻輳反射均消失。（2）調(diào)節(jié)反射及輻輳反射：囑病人注視1m以外的目標(biāo)，然后迅速將手指移近距眼球約20cm處，此時(shí)正常人瞳孔逐漸縮小，稱(chēng)為調(diào)節(jié)反射。（1）對(duì)光反射：①直接對(duì)光反射：用手電筒直接照射眼部，瞳孔立即縮小，移開(kāi)光源后迅速?gòu)?fù)原。瞳孔：觀察瞳孔大小、形狀和位置，雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)。結(jié)膜：觀察瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜及球結(jié)膜三部分有無(wú)充血水腫、出血點(diǎn)、有無(wú)乳頭、濾泡、瘢痕、潰瘍、有無(wú)翼狀胬肉、腫瘤等。觸診眶緣有無(wú)突起、凹陷、觸痛或腫塊。［眼部檢查］眉毛：注意有無(wú)脫眉。叩診：當(dāng)小兒患腦積水及顱內(nèi)壓增高引起顱縫分離時(shí)，可叩出鼓響或破缸音。觸診：頭顱有無(wú)壓痛，有無(wú)顱骨缺損或顱縫分離。（4）滑車(chē)淋巴結(jié)：以左手托扶病人左側(cè)臂，以右手向滑車(chē)上進(jìn)行觸摸。（2）鎖骨上淋巴結(jié)：病人取坐位或臥位，頭部稍向前屈，醫(yī)師用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺入深逐漸觸摸鎖骨后深部。檢查方法：（1）頸部淋巴結(jié)：站在病人背后或前面，手指緊貼檢查部位，由淺入深滑動(dòng)觸摸。［淋巴結(jié)檢查］檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝等處。瘢痕。皮下出血直徑3～5mm為紫癜，5mm以上者為淤斑。蕁麻疹隆起于皮膚，呈蒼白或片狀發(fā)紅的改變。皮疹：斑疹不突出皮膚表面。檢查時(shí)用大針頭或火柴梗壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管即褪色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常見(jiàn)于面頸部、胸部及上肢。用食指與拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺褶的皮膚立即平復(fù)。色素沉著：注意暴露與非暴露部位，關(guān)節(jié)伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳暈等。舒張壓（mmHg）=收縮壓（mmHg）X3。下肢血壓較上肢高，相差2040mmHg。脈壓（收縮壓舒張壓）正常為3040mmHg。收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg則為高血壓。放氣時(shí)，用手觸橈動(dòng)脈，至脈搏重現(xiàn)時(shí)，壓力表上顯示的壓力值即為收縮壓。在某些情況下，需測(cè)量下肢血壓作為對(duì)比，測(cè)下肢血壓時(shí)，病員取俯臥位，袖帶縛于大腿上，下緣距腘窩34cm，用聽(tīng)診法測(cè)量腘動(dòng)脈壓力，作為下肢血壓。繼續(xù)放氣，直至聲音突然轉(zhuǎn)變?yōu)榈统?，并很快消失，取?dòng)脈音消失時(shí)的壓力值為舒張壓，繼續(xù)放氣直到汞柱水銀面下降到零點(diǎn)為止。測(cè)量時(shí)先用一手觸肱動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈），另一手握橡皮球向袖帶內(nèi)打氣，待肱動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）搏動(dòng)消失后，繼續(xù)打氣，使汞柱再升高2030mm，然后將聽(tīng)診器胸件放在肘部肱動(dòng)脈上進(jìn)行聽(tīng)診。手臂外展約45176。測(cè)量方法：臨床上常用的有汞柱式、彈簧式及電子血壓計(jì)。⑤波形：可用脈波計(jì)精確地描記出曲線，但臨床常用觸診法粗略估計(jì)其波形。正常人管壁光滑、柔軟，且常不能觸及。③緊張度：用手指按壓橈動(dòng)脈，阻斷血流時(shí)，所施的壓力大小，稱(chēng)為脈搏的緊張度。③檢查內(nèi)容：觸診包括如下內(nèi)容：①脈率與節(jié)律。②檢查手法：以示指、中指和無(wú)名指的指尖互相并攏，平放于橈動(dòng)脈近腕處觸診。正常成人脈率在安靜、清醒的情況下為60～100次/min。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16～18次/min。C，多為門(mén)診病人采用 ，幼兒及神志不清病人不能用。③腋測(cè)法：正常值為36 186。C～ 186。C，小兒及昏迷病人不能采用。（1）體溫：體溫測(cè)量方法及正常值為：①口測(cè)法： 186。步態(tài)：如蹣跚步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。③強(qiáng)迫體位：為減輕疾病痛苦，被迫采取的體位，如強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位等。體位：指病人在休息狀態(tài)所采取的體位，常見(jiàn)體位有①自動(dòng)體位：活動(dòng)自如。營(yíng)養(yǎng)：按皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、皮褶厚度、體重及體重指數(shù)、肌肉發(fā)達(dá)等情況綜合判斷，分良好、中等及不良。BMI、25為肥胖。（7）體重指數(shù)（BMI）：=體重（kg）/身高的平方（m2）。（6）消瘦：低于正常的10%～20%為消瘦。（5）正常體重：一般為理想體重177。（3）坐高：約等于下肢長(zhǎng)度。判斷成年人發(fā)育的正常指標(biāo)如下：（1）胸圍：約等于1/2身高。性別及性征：見(jiàn)下表男女性征比較表一、一般檢查［全身狀態(tài)檢查］精選資料臨床基本技能操作規(guī)范目 錄第一部分、體格檢查方法………………………………………………1………………………………………………………………1………………………………………………………………7…………………………………………………………… 10…………………………………………………………… 12…………………………………………………………… 17…………………………………………………… 23……………………………………………………… 24第二部分、臨床技能操作…………………………………………… 2鋪巾………………………………………………… 28………………………………………………………… 30……………………………………………………… 30………………………………………………………… 31……………………………………………………………… 33……………………………………………………………… 40……………………………………………………………… 43…………………………………………………………… 44……………………………………………………………… 47…………………………………………………………49…………………………………………………………51…………………………………………………………53…………………………………………………………56………………………………………59……………………………………………………64…………………………………………………………66……………………………………………………68…………………………………………………………70……………………………………………………………70……………………………………………………71……………………………………………………………73………………………………………………………75…………………………………………………76…………………………………………………78可修改編輯第一部分 體格檢查 年齡推斷：以皮膚彈性、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)色澤及分布、牙齒狀況、角膜老年環(huán)等來(lái)判斷年齡與發(fā)育是否相稱(chēng)。 男性 女性生殖器 陰莖及睪丸發(fā)育 外陰發(fā)育陰毛分布 呈菱形 呈倒三角形體毛 較多 較少聲音 調(diào)低音宏 調(diào)高音細(xì)肌肉脂肪 肌肉發(fā)達(dá) 皮下指肪豐滿(mǎn)乳房 平坦 發(fā)育發(fā)育及體型：以年齡、身高、體重、智力和第二性征發(fā)育狀況之間的關(guān)系來(lái)判斷發(fā)育情況。（2）身高：約等于兩手平展之間的距離。（4）理想體重（kg）=身高（cm）105或男性理想體重=身高（cm）100（女性）。10%；超重為超過(guò)正常理想體重的10%～20%；肥胖為超過(guò)正常體重的20%。明顯消瘦為低于正常體重20%以上?！?4。（8）成人體型：分為無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）、超力型（矮胖型），正力型（勻稱(chēng)型）。面容表情：面容表情與疼痛和疾病有關(guān)，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、苦笑面容等。②被動(dòng)體位：病人不能調(diào)整或變換體位。姿勢(shì)：病人因疾病痛苦，在活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)在特殊姿勢(shì)，如醉酒狀態(tài)、慌張步態(tài)等。昏迷分淺昏迷、深昏迷及植物狀態(tài)等。生命征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。C～ 186。②肛測(cè)法： 186。C，肛門(mén)疾患病人不能采用。C～37 186。（2）呼吸：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及有無(wú)呼吸困難或矛盾呼吸等。（3）脈博：檢查脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱。①檢查部位：檢查脈搏一般常用橈動(dòng)脈，亦可選用顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。先對(duì)比兩側(cè)橈動(dòng)脈的脈搏大小是否相等，若差異不大，則選擇一側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行仔細(xì)觸診。②強(qiáng)弱或大?。簭?qiáng)而大的動(dòng)脈稱(chēng)為洪脈，弱而小的脈搏稱(chēng)為細(xì)脈或絲脈。④動(dòng)脈壁狀態(tài)：以近心端的手指按壓橈動(dòng)脈近端，以阻斷血流，然后以遠(yuǎn)心端的手指觸摸遠(yuǎn)端動(dòng)脈管壁的狀態(tài)。動(dòng)脈硬化者可觸及明顯變硬的管壁或管壁紆曲呈索條狀。（4）血壓檢查：測(cè)量動(dòng)脈血壓（簡(jiǎn)稱(chēng)血壓），一般采用血壓計(jì)間接測(cè)量法。成年人用的血壓計(jì)袖帶寬度為1213cm，兒童用的為78cm。 ①聽(tīng)診法：測(cè)壓前病人應(yīng)安靜休息，脫去上衣袖，將手臂及血壓計(jì)置于右心房水平位，即坐位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平，臥位時(shí)相當(dāng)于腋中線水平。將袖帶展平，氣囊中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，松緊適宜，袖帶下緣應(yīng)距肘窩23cm。緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（約2mm/s），當(dāng)袖帶放氣時(shí)首次聽(tīng)到“啪、啪”音時(shí)，壓力表上所顯示的壓力值即為收縮壓。重復(fù)測(cè)量23次，取其最低值作為測(cè)得的血壓數(shù)值。②觸診法：按聽(tīng)診法捆縛袖帶及打氣。此法無(wú)法測(cè)量舒張壓，且測(cè)得的收縮壓偏低，只用于動(dòng)脈音太弱的休克病人，當(dāng)聽(tīng)診不清時(shí)，用以粗略估計(jì)血壓的水平。 血壓正常值：根據(jù)1999年2月《WHO/ISH高血壓治療指南》對(duì)于血壓水平的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是：理想血壓為收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg，正常血壓的高值為130139/8589mmHg。血壓低于90/60mmHg為低血壓。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差510mmHg。小兒血壓可按下列公式計(jì)算：收縮壓（mmHg）=年齡X2+80。［皮膚檢查］顏色：注意有無(wú)蒼白、黃疸及發(fā)紺等。彈性：常檢查手背及上臂內(nèi)側(cè)部位。蜘蛛痣：為皮膚小動(dòng)脈末端呈分支樣張、形似蜘蛛。水腫：檢查骨骼隆起部位如前額、脛前及踝部等處、分輕度、中度及重度水腫。丘疹呈局限性隆起于皮膚表面。出血點(diǎn)及淤斑：為皮膚及粘膜下出血，不突出皮膚表面 ，壓之不褪色。濕度及出汗。毛發(fā)。檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連融合情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。觸診時(shí)病人頭稍低或偏向檢查側(cè)，使肌肉松弛，便于觸摸。（3）腋窩淋巴結(jié)：面對(duì)病人，醫(yī)師手扶病人前臂稍外展，以右手檢查病人左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診腋窩兩側(cè)及頂部。檢查右側(cè)時(shí)，則以右手托扶病人右前臂，以左手觸摸。二、頭部檢查［頭顱］視診:頭顱大小，形狀及是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形、傷痕、靜脈充盈及腫塊，有無(wú)耳鼻腦脊液漏，頭部是否處于特殊的位置或動(dòng)運(yùn)異常等。小兒應(yīng)檢查囟門(mén)大小及張力。聽(tīng)診：將鐘形聽(tīng)診器置于乳突后方額、顳或頂部等血管經(jīng)過(guò)處，若有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘺等，可聽(tīng)到雜音。眼球：外形、大小是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)眼球突出、下陷或偏斜，眼球運(yùn)動(dòng)情況等。眼瞼：皮膚有無(wú)病灶，運(yùn)動(dòng)是否正常，有無(wú)水腫、瞼內(nèi)翻或外翻、眼瞼下垂。角膜：觀察透明度，有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、色素沉著及新生血管等。正常瞳孔直徑2～3mm，近圓形，位于中央。②間接對(duì)光反射：用手隔開(kāi)兩眼，觀察兩側(cè)瞳孔反應(yīng)的情況，正常時(shí)一側(cè)受光刺激，兩側(cè)瞳孔同時(shí)立即縮小。如同時(shí)雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱(chēng)為輻輳反射（集合反射）。虹膜：正常虹膜呈放射狀排列。虹膜紋理模糊或消失見(jiàn)于炎癥、水腫。視力、色覺(jué)及眼底檢查。外耳道：牽拉耳廓時(shí)有無(wú)疼痛、有無(wú)外耳道溢膿、狹窄等。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光澤。乳突：有無(wú)瘺管、瘢痕及局部壓痛。精測(cè)法則采用音叉檢查。蛙狀鼻見(jiàn)于鼻息肉，鞍鼻見(jiàn)于梅毒或鼻骨破壞。鼻中隔：觀察有無(wú)偏斜、穿孔等。鼻腔粘膜及分泌物。［口咽部檢查］口唇：正常人紅潤(rùn)光澤?？谇徽衬ぃ鹤⒁馍珴?。舌：注意有無(wú)舌體腫大，觀察舌苔、色澤變化、潰瘍及舌的運(yùn)動(dòng)等。牙齦：有無(wú)不腫、出血、齒槽溢膿及色素沉著等。（2）口咽：注意有無(wú)充血、紅腫、分泌物等。（4）扁桃體：注意其大小，觀察有無(wú)水腫、隱窩溢膿及分泌物等。腮腺檢查：腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。檢查時(shí)注意有無(wú)腫大或腫瘤，并注意頰面