第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(-資料下載頁
2025-04-07 22:01本頁面
【正文】 責任人 工作組負責人 等級：有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！綜】1 有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。（不良）事件的教育和培訓。（不良）事件?！綛】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。【A】符合“B”，并（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。【C】?！安涣际录咐梢蚍治觥蹦甓葓蟾??！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓?！続】符合“B”，并。，有評價與持續(xù)改進。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級： 執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南?！綜】。、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！綛】符合“C”，并“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。【A】符合“B”，并、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。，有評價與持續(xù)改進。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。【C】。（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并。、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位?！続】符合“B”，并，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開?！綛】符合“C”，并、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。【A】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。，配備護士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1?！?0%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗?！秾？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有手術(shù)室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。【B】符合“C”，并，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。；手術(shù)室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合?！続】符合“B”，并。，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！綜】。《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。，有實施記錄。、有演練記錄?！綛】符合“C”，并。，有分析，有反饋，有整改意見?！続】符合“B”，并“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。《手術(shù)安全核查制度》實際執(zhí)行率100%。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！綜】，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。，使用者知其含義。，每2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。【B】符合“C”，并，有交接記錄。≥90%。，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位?！続】符合“B”，并，效果良好。%。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：45 /
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