【正文】 遇到狹窄在不同的角度有較大的不同應(yīng)考慮偏心狹窄的可能性,寧可相信最嚴(yán)重的狹窄也不輕易下正常的診斷。血管重疊冠脈分支很多,而且每個人的變異也很大,因此血管很容易重疊在一起掩蓋病變。冠脈造影的初學(xué)者牢記幾個常規(guī)投照角度,但熟練的術(shù)者不受常規(guī)角度的限制,憑經(jīng)驗(yàn)?zāi)苷业阶詈玫慕嵌?最大限度地暴露病變。作者本人的經(jīng)驗(yàn)是,在記錄電影前先注射少量的造影劑,看目標(biāo)血管是否完全暴露,如果不滿意可以調(diào)整角度直到滿意為止。另外要結(jié)合臨床情況,如果根據(jù)患者臨床表現(xiàn)估計(jì)冠心病的可能性圖。不同角度投照有利于顯示冠脈病變A RAO位對角支與LAD重疊,雖可見LAD近端不規(guī)則,但未見明顯狹窄B加向頭角度后對角支與LAD分開,顯示LAD中段高度狹窄。LAD狹窄得以暴露比較小,一般不需要加頭或腳的投照角度。如果患者臨床表現(xiàn)高度提示冠心病,除常規(guī)角度外還要加一些特殊角度,如側(cè)位,正位加頭或腳位。冠脈造影的并發(fā)癥穿刺動脈局部并發(fā)癥（一）動脈閉塞作者在早年從事冠脈造影時曾經(jīng)遇到多例股動脈閉塞,表現(xiàn)為股動脈和足背動脈搏動消失,皮膚發(fā)涼、蒼白,一般沒有肢體疼痛,也不會因缺血而發(fā)生壞疽,但患者感患肢無力、發(fā)麻,可有間歇性跛行。處理可從動脈內(nèi)注射尿激酶溶栓,從動脈內(nèi)注射罌粟堿擴(kuò)張血管,一般不需手術(shù)治療。但如果患者出現(xiàn)明顯的下肢缺血,應(yīng)請血管外科醫(yī)師會診,必要時行股動脈取栓術(shù)。（二）血腫腹股溝血腫是介入性冠脈診斷和治療后最常見的并發(fā)癥,但也是危害性最小的并發(fā)癥,通常是由于壓迫止血不好所致,也可發(fā)生于留置動脈鞘后,血液順動脈鞘流到組織中去形成血腫。血腫的大小各異,小的血腫對患者無任何影響,大的血腫甚至可導(dǎo)致失血性低血壓或休克。（三）腹膜后血腫如果股動脈穿刺點(diǎn)較高,越過了腹股溝韌帶,加上術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝或應(yīng)用溶栓治療,可在腹膜后形成血腫。腹膜后血腫的臨床征象兇險,在術(shù)后患者突然出現(xiàn)低血壓,伴腰部劇烈疼痛。也有的患者不出現(xiàn)低血壓而以血紅蛋白降低為主要表現(xiàn),CT和超聲心動圖可見腹膜后片狀血腫,為肯定性診斷依據(jù)。一般不需要手術(shù)治療,快速補(bǔ)充液體或者輸血后血壓迅速恢復(fù),預(yù)后一般較好。（四）假性動脈瘤假性動脈瘤系動脈與其周圍組織中的血腫有異常的交通,動脈血液經(jīng)異常交通進(jìn)入血腫內(nèi),瘤的頸部一般比較狹小。假性動脈瘤與真性動脈瘤的區(qū)別在于前者的瘤壁為血管以外的軟組織,而后者的瘤壁為動脈壁。假性動脈瘤一般繼發(fā)于介入性診斷或治療后腹股溝大血腫,數(shù)天后血腫消退但遺留一搏動性包塊,聽診可聞及吹風(fēng)樣血管雜音。切實(shí)有效的股動脈壓迫止血是預(yù)防假性動脈瘤的有效措施。由于冠脈造影已廣泛采用5F或6F動脈鞘,冠脈造影引起的假性動脈瘤已很少見。假性動脈瘤主要見于冠脈介入治療后,因冠脈介入治療常用8F以上的動脈鞘,尤其是冠脈旋切術(shù)。過去假性動脈瘤常用手術(shù)治療,現(xiàn)在已認(rèn)識到假性動脈瘤的頸部很窄小,只要在外部稍加壓迫就可扭曲其頸部中斷其血流,血流停止假性動脈瘤內(nèi)的血液會逐漸被吸收而痊愈。（五）動脈夾層造成動脈夾層的原因較多,主要與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。穿刺針沒有進(jìn)入股動脈血管腔內(nèi),而是刺入股動脈壁,送入的導(dǎo)絲和動脈鞘實(shí)際上是插入到動脈壁里。血栓栓塞性并發(fā)癥由于導(dǎo)管和導(dǎo)絲都是異物,因此接觸血液后有可能在導(dǎo)管的表面和腔內(nèi)形成血栓,注射進(jìn)人體后可產(chǎn)生血栓栓塞,如冠脈栓塞、腦栓塞,還可能發(fā)生其他動脈的栓塞。最常見的是腦栓塞和周圍動脈的栓塞,冠脈栓塞已很少見。腦栓塞的并發(fā)癥不難識別,多數(shù)發(fā)生在操作中間,如栓塞較大患者可突然發(fā)生意識障礙和肢體癱瘓,但大多數(shù)患者的栓塞較小,意識障礙不重,運(yùn)動障礙局限而且輕。周圍動脈栓塞一般也不嚴(yán)重,可能與血栓較小有關(guān)。最嚴(yán)重,也是最難治療的周圍動脈栓塞是粥樣硬化斑塊栓塞。在我院500多例冠脈造影和PTCA病例中,發(fā)生了2例粥樣硬化斑塊栓塞,%,與Drost和Clot報道的發(fā)生率非常接近,%%。我們2例患者的主要癥狀是,第1例患者在豬尾導(dǎo)管退出后突然發(fā)生腰部和雙下肢麻木和劇烈疼痛,軀干和雙下肢皮膚出現(xiàn)紫色花紋,腳趾和腳跟皮膚發(fā)紫更明顯,但股動脈和脛后動脈搏動均存在,說明不是主要動脈栓塞。經(jīng)抗凝,溶栓和擴(kuò)血管治療后軀干和大腿的紫色花紋逐漸消退,但在紫色花紋的中心出現(xiàn)皮膚壞死,腳趾和腳跟逐漸呈紫黑色。經(jīng)過大約2個月,腳趾和腳跟的壞死皮膚結(jié)痂脫落而痊愈。第2例患者的情況較第1例患者嚴(yán)重,也出現(xiàn)了同樣的臨床表現(xiàn),雖經(jīng)上述治療但雙足趾發(fā)生壞死。我們過去對此認(rèn)識不足,以為是血栓栓塞,但現(xiàn)在認(rèn)識到這是一種粥樣硬化栓塞。當(dāng)導(dǎo)管在腹主動脈內(nèi)行走時可能將腹主動脈壁上的粥樣硬化物質(zhì)刮下來,這些粥樣硬化物質(zhì)就像下雨一樣被沖向雙下肢。由于栓塞物質(zhì)很細(xì)小,不堵塞較大的動脈而是堵塞小動脈,但后果卻是很嚴(yán)重的,患者往往發(fā)生足趾壞疽,在西方有人稱之為“垃圾足”（trash foot）。真正的病名是粥樣硬化性栓塞（atheromatous embolization），主要發(fā)生于腹主動脈有明顯動脈粥樣硬化的患者,誘發(fā)因素有:心血管導(dǎo)管操作、腹腔手術(shù)、抗凝和溶栓。正像我們2例患者一樣,在導(dǎo)管操作時可能將動脈粥樣硬化物質(zhì)刮下。最近報道,抗凝和溶栓也可造成粥樣硬化栓塞。通常在粥樣硬化物質(zhì)表面有一層血栓覆蓋,抗凝和溶栓可影響其表面血栓的形成或溶解血栓,使粥樣硬化物質(zhì)脫落。診斷要點(diǎn)是,突然發(fā)生軀干和雙下肢劇烈疼痛和紫色花紋、足趾壞疽,但股動脈,足背動脈和脛后動脈搏動并不消失。動脈粥樣硬化性栓塞還可并發(fā)急性腎功能衰竭、中風(fēng)、心肌梗死和消化道出血。動脈粥樣硬化性栓塞的治療與其他動脈栓塞不同,可以用血小板抑制劑,低分子右旋糖苷和血管擴(kuò)張劑,但不能用抗凝劑和溶栓藥,手術(shù)為根治性治療方法。血栓栓塞并發(fā)癥重在預(yù)防。如果注意了以下一些操作步驟,可以大大降低血栓栓塞的發(fā)生率:①適當(dāng)?shù)貞?yīng)用肝素,一般25003000U；②在降主動脈內(nèi)用肝素生理鹽水反復(fù)抽吸沖洗,以防將血栓帶入升主動脈內(nèi),因?yàn)槟X栓塞和冠脈栓塞的嚴(yán)重性要明顯大于下肢動脈栓塞；③導(dǎo)管永遠(yuǎn)帶著J導(dǎo)絲前進(jìn),作者認(rèn)為這項(xiàng)措施是非常重要的,既可以避免損傷血管,還可以避免將動脈粥樣硬化物質(zhì)刮下；④盡量避免將導(dǎo)管或?qū)Ыz送入頸動脈,這就要求術(shù)者在透視下送導(dǎo)管和導(dǎo)絲過主動脈弓。另外,在術(shù)前要對危險性有一定的估計(jì)。腦血栓一般多發(fā)生在老年人,因此在操作時就要比較輕柔。血栓栓塞并發(fā)癥的治療主要根據(jù)患者當(dāng)時的情況。冠脈栓塞后如發(fā)生急性心肌梗死,應(yīng)迅速采取一切方法開通閉塞的冠脈,如溶栓、PTCA、急診旁路手術(shù)。但采取上述治療要根據(jù)患者的情況,權(quán)衡利弊,冠脈栓塞后沒有明顯的癥狀或梗死面積小,應(yīng)采取保守治療,大面積心肌梗死則應(yīng)不失時機(jī)采取再通治療,否則后果很嚴(yán)重。冠脈口夾層左主干夾層是很危險的并發(fā)癥,患者可突發(fā)心肌梗死甚至突然死亡,作者在悉尼進(jìn)修時曾見到2例左主干夾層,1例患者發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死,急診搭橋手術(shù)后存活,另1例患者很快發(fā)生胸痛、心動過緩、心臟停搏而死在手術(shù)臺上。很多醫(yī)生認(rèn)為這主要是PTCA的并發(fā)癥,因?yàn)檩斔颓蚰覍?dǎo)管時有時需要將指引導(dǎo)管用力插入到左主干內(nèi)（deep seat）以加強(qiáng)支持。但左主干夾層也可發(fā)生于普通冠脈造影。當(dāng)造影導(dǎo)管深入到左主干內(nèi),管尖與左主干不同軸而是對著左主干壁,用力注射造影劑容易發(fā)生夾層,這時應(yīng)在后前位將導(dǎo)管稍微退出,使導(dǎo)管與主干同軸。另外注射造影劑也有技巧,應(yīng)先慢后快,先慢是注射少量造影劑使導(dǎo)管尖脫離左主干壁,然后快速注射以使冠脈顯影。如果左主干有動脈粥樣硬化斑塊,則產(chǎn)生夾層的機(jī)會更大,因此無論在造影或是PTCA時都應(yīng)注意左主干內(nèi)有無動脈粥樣硬化斑塊、鈣化、造影劑滯留,如果有斑塊應(yīng)注意避開。有左主干狹窄時應(yīng)注意注射造影劑不要太用力。有時左主干非常窄,以致導(dǎo)管嵌頓于左主干。在任何冠脈操作前都要保證冠脈的壓力與主動脈的壓力一致,這說明導(dǎo)管尖“游”在冠脈腔內(nèi)。如果出現(xiàn)左室壓力圖形,說明導(dǎo)管嵌頓；如果壓力波幅變小,說明導(dǎo)管尖頂住了冠脈壁,或是頂住了斑塊、血栓等物質(zhì)。反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管的位置有時奏效,有時不僅不會減少夾層的機(jī)會,反而會因?yàn)閷?dǎo)管反復(fù)進(jìn)出左主干而造成夾層。作者的做法是,只要肯定為左主干狹窄,即使發(fā)生左室圖形也不再調(diào)整導(dǎo)管位置,很快做完LAO和RAO2個投照角度的造影后退出導(dǎo)管。因?yàn)樾呐K外科醫(yī)師并不關(guān)心左主干的病變特點(diǎn),而更關(guān)心與搭橋有關(guān)的LAD和LCX的長度和直徑。發(fā)生夾層后也不要驚慌失措,如果有冠脈旁路手術(shù)條件,應(yīng)及時手術(shù)。如果沒有手術(shù)條件但有PTCA的設(shè)備和技術(shù),也可先在左主干內(nèi)置入支架,擇期手術(shù)。指引導(dǎo)管與造影導(dǎo)管的區(qū)別兩者基本上一樣，造影導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管的最大區(qū)別是：導(dǎo)引導(dǎo)管的內(nèi)徑比造影導(dǎo)管大（材料工藝不同）。所以相同尺寸的導(dǎo)引導(dǎo)管能容納球囊等器械，而造影導(dǎo)管就不能。再者，兩者的價格相差幾倍。還有，在操作的時候，因?yàn)閷?dǎo)引導(dǎo)管比造影導(dǎo)管管壁薄且軟，所以操作要比造影導(dǎo)管稍微難一些（細(xì)微的差別）。如果單純造影的話，就不需用導(dǎo)引導(dǎo)管。下面回答你的問題，導(dǎo)引導(dǎo)管的末端是和Y閥連接的，導(dǎo)引導(dǎo)絲從Y閥的一個口進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)管（球囊導(dǎo)管也是沿著導(dǎo)絲從該口進(jìn)入導(dǎo)管），三聯(lián)三通和Y閥的另外一個頭連接。答：是的，分為兩個入路，一個是進(jìn)器械（導(dǎo)絲，球囊，支架），一個是造影劑，最終合為一，所以操作跟造影兩不耽誤，同時進(jìn)行。導(dǎo)引導(dǎo)絲的標(biāo)準(zhǔn)長度是175cm，這是導(dǎo)絲的標(biāo)準(zhǔn)；不同廠家的導(dǎo)絲區(qū)別在于導(dǎo)絲的硬度、通過性、跟蹤性等，而長度和直徑都是這個尺寸。答：這里沒有所謂標(biāo)準(zhǔn)不標(biāo)準(zhǔn)，只有基本或常用的概念。通常最常用的就是175CM， 的導(dǎo)絲，但是也有長度190CM，300CM 的導(dǎo)絲。，根據(jù)不同需要選擇不同的導(dǎo)絲。導(dǎo)絲在術(shù)中基本是不會更換的（除非出現(xiàn)特殊情況，如通不過CTO病變需更換更硬的導(dǎo)絲等）。答：根據(jù)病變的特征與術(shù)者的心態(tài)可以隨時更換。這里并沒有特殊情況，該換導(dǎo)絲就得換導(dǎo)絲。如果在分叉病變的時候，第一跟導(dǎo)絲置入分支的是焊接型的話，而且要進(jìn)行CRUSH TECHINQUE 的話，你只能換纏繞型的導(dǎo)絲置入分支，把焊接型的置入主支。因?yàn)镃RUSH 后把置入分支的導(dǎo)絲回撤的時候，焊接型的很容易斷裂。再者，做CTO 的時候，硬導(dǎo)絲通過病變后通常要更換普通的軟導(dǎo)絲，以防止硬導(dǎo)絲導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端穿孔。在將導(dǎo)引導(dǎo)管送達(dá)冠脈口的過程中，導(dǎo)絲是突出于導(dǎo)管23個cm的（導(dǎo)絲在前面，導(dǎo)管在后面），因?yàn)閷?dǎo)絲相對柔軟，防止損傷血管壁；在導(dǎo)絲和導(dǎo)管到達(dá)主動脈弓附近時，導(dǎo)絲縮回導(dǎo)管內(nèi)（不露頭了），然后依靠導(dǎo)管的形狀和術(shù)者技巧將導(dǎo)管送達(dá)冠脈口（有時候還要深插）在這段過程中，導(dǎo)管是在前面，導(dǎo)絲在導(dǎo)管里面的。答：導(dǎo)絲先行于導(dǎo)管是最基本的操作，為的是防止導(dǎo)管頭端在推送過程中損傷血管壁，再者，如果血管迂曲的話，沒有導(dǎo)絲在前引導(dǎo)，導(dǎo)管是如何也不能通過的。并不是導(dǎo)管到主動脈弓附近的時候?qū)Ыz縮會導(dǎo)管內(nèi)，而是導(dǎo)絲首先要到達(dá)主動脈竇底以后，導(dǎo)管順著導(dǎo)絲到成功達(dá)竇底，然后回撤導(dǎo)絲，操縱導(dǎo)管掛冠脈。第一，有一種叫做multipurpose的導(dǎo)管，是不是這種多功能的可以不用更換，一次置入既可用于左冠又可用于右冠呢？答：是的，multipurpose導(dǎo)管顧名思義，是多用途導(dǎo)管。作完左冠，順時針旋轉(zhuǎn)，掛右冠。用multipurpose也同時做雙側(cè)頸動脈，雙側(cè)腎動脈，雙側(cè)髂動脈造影。第二，有的時候需要同時雙側(cè)造影，那么這種情況下怎么“同時”雙側(cè)造影呢？難道同時置入兩個造影導(dǎo)管？疑惑。答：是的，同時置入兩根導(dǎo)管。通常選用雙側(cè)股動脈，雙側(cè)橈動脈；或者一側(cè)橈動脈，一側(cè)股動脈。每個入路各自掛相應(yīng)的冠脈，剩下操作跟普通造影一樣。冠脈造影時順時針轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端怎么轉(zhuǎn)經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，左冠造影結(jié)束，順時針轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端就會轉(zhuǎn)向右冠方向，請問：導(dǎo)管頭端是劃著主動脈前壁還是后壁到右冠的呢？導(dǎo)管是劃著主動脈前壁順鐘向走的。這個問題我開始學(xué)介入時也是思考了一段時間，后來自己在體外試了一下才搞懂：，做完左冠，順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，管子頭都是從主動脈前壁轉(zhuǎn)至右冠，逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭容易縮回來，到不了竇底。，這樣你轉(zhuǎn)導(dǎo)管時很容易進(jìn)入開口異常的右冠，逆時針可能性太小了。不過想起南轅北轍了，呵呵，你要是一直轉(zhuǎn)估計(jì)也能到。，順時針轉(zhuǎn)反而不能到達(dá)右竇，可以試試逆時針。 LCX雙開口的問題，如果先進(jìn)LCX，順時針旋轉(zhuǎn)可進(jìn)LAD，因?yàn)長AD靠前。，比如LAD需要增加主動支撐力，可考慮逆時針旋轉(zhuǎn)然后送入導(dǎo)管，可增加支撐力，操作要輕柔，且最好球囊在前。LCX相反我也是這么認(rèn)為的，但是有的書上寫的順時針還是逆時針轉(zhuǎn)，越看越糊涂了。比如說lad和lcx雙開口，如果看到了lcx后想看lad，那就是逆時針轉(zhuǎn)動；如果看到了lad后想看lcx，那就順時針轉(zhuǎn)動。書上寫錯了，估計(jì)作者都沒有搞明白，也誤導(dǎo)了我很長時間，你用個導(dǎo)管在體外試一下就知道了！問題的關(guān)鍵點(diǎn)在于參照的鐘表面的判定。一般來說，從操作者的角度考慮，可以設(shè)想虛擬的鐘表面位于導(dǎo)管頭端面向尾段（操作段），換種說法，可以假想使用導(dǎo)管推送一個鐘表面（面向尾段）至主動脈根部。在前送導(dǎo)管過程中，鐘表面的方向也不斷變化：一開始鐘表面位于患者頭部面向足部（導(dǎo)管尾段），過主動脈弓時則鐘表面面向患者的左側(cè)（導(dǎo)管尾段），進(jìn)入升主動脈后鐘表面面向患者的頭部（導(dǎo)管尾段）。但是不論怎么變化，導(dǎo)管頭段和導(dǎo)管尾段（操作部）的轉(zhuǎn)動方向肯定是一致的，我們在談?wù)搶?dǎo)管結(jié)構(gòu)時所說的導(dǎo)管扭控性就與這相關(guān)。換句話說，導(dǎo)管尾段如果是順時針旋轉(zhuǎn)，則導(dǎo)管頭段也必然是順時針方向旋轉(zhuǎn)。之所以會有這種疑惑，部分原因在于影像是三維立體結(jié)構(gòu)的二維反映，也就是影像只能反映上下左右，而不能反映前后位置的變化。在體位一定的情況下，我們唯一需要想象確定的就是導(dǎo)管的前后指向，以與冠脈開口同軸。具體到所討論的問題，導(dǎo)管從患者左方順時針旋轉(zhuǎn)，只能是首先經(jīng)過主動脈前壁到右冠口，這與動脈入路、著力點(diǎn)、主動脈迂曲走行等毫不相干，因?yàn)槟切┮蛩刂炼嘀荒苡绊懪ちΦ膫魉投豢赡芨淖兣ちΦ姆较?。另外一點(diǎn)，前降支開口一般偏前上，回旋支開口一般偏后下，理解了上面所說的，怎么調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)前降支或回旋支開口就不成問題了。冠造時，多功能造影管做完左冠，順時針轉(zhuǎn)，當(dāng)頭端指向矢狀位時再輕輕的轉(zhuǎn)一下并有上提的動作，多功能造影管就可彈進(jìn)右冠，先輕輕的冒一下煙看有沒有超選進(jìn)小支，若有，拔出造影管，再從新來，但方向從逆時針轉(zhuǎn)往往很容易成功。從冠狀竇解剖來說： 當(dāng)術(shù)者面對病人時，右竇在正面，左竇在術(shù)者