【正文】 再次送入導(dǎo)管,多數(shù)應(yīng)該成功。左Judkings導(dǎo)管的選擇A Judkings導(dǎo)管的第2個(gè)弧度太長(zhǎng),導(dǎo)管尖總是掉入冠狀竇B Judkings導(dǎo)管的第2個(gè)弧度太短,導(dǎo)管尖向上翹圖左Judkings導(dǎo)管的操作手法A Judkings導(dǎo)管尖直接進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口B導(dǎo)管尖進(jìn)入右冠狀竇,應(yīng)順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管C導(dǎo)管尖落在無冠狀竇內(nèi),應(yīng)逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管有時(shí)左冠脈口較高,推送左Judkings導(dǎo)管只能將導(dǎo)管送入冠狀竇而不進(jìn)入左冠脈口。Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后導(dǎo)管尖還可落在無冠狀竇內(nèi),無冠狀竇位于左冠狀竇的后方,逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管可把導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向前進(jìn)入左冠狀竇。有時(shí)Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后并不是直接進(jìn)入左冠脈口,這時(shí)需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行操作。 LAO插入導(dǎo)絲,用導(dǎo)絲拉直導(dǎo)管,將導(dǎo)絲一直送到冠狀竇,然后再沿導(dǎo)絲把導(dǎo)管送到接近左冠狀竇的地方,抽出導(dǎo)絲導(dǎo)管便會(huì)自動(dòng)跳進(jìn)左冠脈口。如果管尖朝向上,并有折回的傾向,說明太小,應(yīng)選大一號(hào)的導(dǎo)管,JL5或JL6。除非術(shù)者已知主動(dòng)脈的大小,一般先用第2個(gè)弧度為4cm的左Judkings導(dǎo)管,簡(jiǎn)稱為JL4。在AP位上,只要導(dǎo)管第二弧度的長(zhǎng)度合適,左冠脈的開口無異常,緩慢推送時(shí)導(dǎo)管便可自動(dòng)跳入左冠脈口,無需更多的操作。7推送導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口不同的術(shù)者愿意選擇不同的投照角度進(jìn)入左冠脈口,經(jīng)典的角度是45176。4將導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈弓助手固定導(dǎo)絲,術(shù)者推送導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓,撤出導(dǎo)絲,吸出34ml可能含血栓的血液棄之,用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管,接上三通(manfold)。左冠脈造影1選擇合適的冠脈造影導(dǎo)管2穿刺股動(dòng)脈3插入動(dòng)脈鞘,在X線透視下看到導(dǎo)絲進(jìn)入腹主動(dòng)脈后再送入動(dòng)脈鞘,這樣可以確保導(dǎo)管走行在真腔內(nèi),避免導(dǎo)管所致的動(dòng)脈夾層。Judkings曾說,左Judkings導(dǎo)管可以自己找到左冠脈開口。如果術(shù)者考慮右冠脈是主要病變,也可先做右冠脈造影。如患者有嚴(yán)重的心絞痛,臨床考慮為左主干病變,或患者有明顯的心力衰竭,左室造影有可能誘發(fā)心力衰竭,都應(yīng)先做冠脈造影,否則左室造影后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛或心力衰竭,使操作不能繼續(xù)進(jìn)行下去。造影的順序取決于術(shù)者的習(xí)慣,也取決于病變。上述冠脈造影法都可從肱動(dòng)脈做,如多功能管方法,Amplatz方法,甚至Judkings方法。老年人的鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈可能比較迂曲,一般導(dǎo)絲很難通過,此時(shí)可用Terumo導(dǎo)絲,此導(dǎo)絲的特點(diǎn)是很滑,通過彎曲的性能好,不容易損傷血管。為宜。與穿刺股動(dòng)脈不同,由于肱動(dòng)脈較細(xì),所以穿刺的角度要小一些,以35176。經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈比較容易,選用的穿刺針、導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘與穿刺股動(dòng)脈大致相同,只是動(dòng)脈鞘為5或6F。如上所述,切開肱動(dòng)脈不僅費(fèi)時(shí)而且不易操作,并發(fā)癥也較多。如果動(dòng)脈較小,可用橫向縫合。如果血流仍不能恢復(fù),術(shù)者或可以關(guān)閉切口,然后嚴(yán)密觀察脈搏和肢體的循環(huán),也可以用Fogarty導(dǎo)管試取血栓。完成冠脈造影將導(dǎo)管撤出后,肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端應(yīng)有噴射狀血流從切口流出。動(dòng)脈切開的主要危險(xiǎn)是損傷正中神經(jīng),正中神經(jīng)位于肱動(dòng)脈的內(nèi)后方。為預(yù)防血栓形成和栓塞,在切開肱動(dòng)脈前向動(dòng)脈的遠(yuǎn)端注射肝素鹽水。肱動(dòng)脈鞘要完全打開,徹底分離動(dòng)脈周圍筋膜,不要圖省事而在動(dòng)脈表面留有很多組織,使以后的縫合困難。橫行切開皮膚24cm,切口大小取決于患者胳膊大小和肱動(dòng)脈深度。皮下麻醉注射點(diǎn)應(yīng)在肱動(dòng)脈最明顯處,肘窩皺褶之上。肱動(dòng)脈切開和縫合患者平臥于手術(shù)臺(tái),手術(shù)臺(tái)的右側(cè)有一長(zhǎng)板,可以擱放右手,使右上肢保持伸直的位置。以下情況用經(jīng)肱動(dòng)脈法較為有利。但現(xiàn)在的情況與1974年已大不相同。③送入動(dòng)脈鞘:作者常將導(dǎo)絲送至腹主動(dòng)脈,確認(rèn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)才送入動(dòng)脈鞘,送動(dòng)脈鞘時(shí)應(yīng)緩慢而有力,邊送邊轉(zhuǎn)動(dòng)動(dòng)脈鞘,進(jìn)入股動(dòng)脈常有落空感。如果用的是可移動(dòng)軸心導(dǎo)絲,可抽出一些軸心,使遠(yuǎn)端柔軟部分延長(zhǎng),然后再試推送。如阻力發(fā)生在股動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)退出導(dǎo)絲,此時(shí)不再有血液回流,說明穿刺針已在股動(dòng)脈外,如過深可稍退,過淺應(yīng)稍進(jìn),直到有噴射狀血液流出。術(shù)者用左手示指和中指觸摸股動(dòng)脈的搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),穿刺時(shí)針頭與動(dòng)脈呈45176。送入導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘者有時(shí)也會(huì)感到頭暈,這是利多卡因的作用,多能很快消失。在注射麻藥前要回吸,以免麻藥直接注入血管內(nèi)。作者認(rèn)為滿意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而會(huì)耽誤時(shí)間。股動(dòng)脈穿刺的方法和步驟。切不可把腹股溝皺褶當(dāng)作韌帶,肥胖患者的皺褶低于韌帶,而較瘦患者的皺褶可高于韌帶。腹股溝韌帶以上是腹腔,因此穿刺點(diǎn)應(yīng)在腹股溝韌帶下23cm,過高可能造成腹膜后血腫。在介紹股動(dòng)脈的穿刺方法前先復(fù)習(xí)一下腹股溝區(qū)的解剖,股動(dòng)脈和股靜脈穿行于腹股溝韌帶之下,股骨頭和恥骨上支之上?？梢栽O(shè)想,如果因穿刺造成股動(dòng)脈夾層、腹膜后血腫、腹股溝血腫,無論其后的介入治療計(jì)劃得如何好,也不得不終止。動(dòng)脈鞘管也可留置２～３日而不會(huì)損傷血管。小到5F的造影導(dǎo)管,大到20F的CPS導(dǎo)管,都可以通過穿刺的方法從股動(dòng)脈置入,大多數(shù)的導(dǎo)管拔除后不用手術(shù)修復(fù),只需按壓一段時(shí)間便可。 冠狀動(dòng)脈和左室造影的入路經(jīng)股動(dòng)脈法以下所要介紹的冠脈造影方法都要穿刺股動(dòng)脈,股動(dòng)脈也是冠脈介入治療最常選用的入路,大多數(shù)心臟介入治療的設(shè)備和器械也都是為股動(dòng)脈入路而設(shè)計(jì)的。1987年美國心臟病學(xué)院和美國心臟病學(xué)會(huì)冠脈造影委員會(huì)制定了冠脈造影適應(yīng)證:A無癥狀的患者1非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù),如左主干病變、多支血管病變、左室功能受損2患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響,如飛行員、汽車司機(jī)、消防隊(duì)員、警察、運(yùn)動(dòng)員等3可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后B有癥狀的患者1藥物、PTCA、溶栓或搭橋手術(shù)治療效果不好的患者2不穩(wěn)定型心絞痛3變異型心絞痛3心絞痛合并下列情況者:a非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)b同時(shí)有心肌梗死、高血壓的歷史和心電圖STT改變c不能耐受藥物治療d基于職業(yè)和生活習(xí)慣的考慮e反復(fù)不明原因的肺水腫5有心絞痛或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)的患者在施行血管手術(shù)前6心肺復(fù)蘇成功,但沒有急性心肌梗死的患者C不典型胸痛1心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變2懷疑冠脈痙攣3伴有左心功能不全的癥狀或征象D急性心肌梗死恢復(fù)期1休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛2左心功能不全,特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常3非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)4非Ｑ波心肌梗死E瓣膜疾病1欲施行瓣膜手術(shù),胸部不適,心電圖提示冠心病2＞35歲的男性患者,絕經(jīng)后的女性患者欲施行瓣膜手術(shù)F先天性心臟病1有冠心病癥狀或征象的患者2懷疑冠脈畸形3＞40歲的男性患者,絕經(jīng)后的女性患者欲施行根治手術(shù)G其他情況1主動(dòng)脈病2無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭3＞35歲的男子或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛,藥物治療無效欲施行手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥包括：①碘過敏或造影劑過敏；②有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；③未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過速等；④未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；⑤嚴(yán)重的肝腎功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者；⑦病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者；⑧發(fā)熱及重度感染性疾病；⑨其它原因。另外一組患者冠心病的診斷不明確,需要做冠脈造影予以澄清,如不典型的胸痛,無創(chuàng)檢查的結(jié)果模棱兩可；難以解釋的心衰或室性心律失常；擬進(jìn)行其他較大手術(shù)而又懷疑冠心病的患者,包括心電圖異常（Q波,STT改變）,不典型心絞痛,年齡＞65歲的患者；擬進(jìn)行心臟手術(shù)的患者,如年齡＞50歲應(yīng)常規(guī)行冠脈造影。對(duì)于冠脈的適應(yīng)證,Sones有句名言,只要操作醫(yī)生稱職合格,設(shè)備完善,對(duì)患者的危險(xiǎn)性在可以接受的范圍,凡是需要顯示冠脈才能解決的臨床問題都有冠脈造影的指征。適應(yīng)證和禁忌證經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈的方法是1953年Seldinger所介紹,1962年Rickets和Abrams第一次應(yīng)用,1967年Amplatz和Judkings加以改進(jìn)。冠狀動(dòng)脈造影指南蓋魯粵　解放軍總醫(yī)院冠脈造影是目前能在活體顯示其解剖結(jié)構(gòu)的唯一的方法。1958年Sones首先開展經(jīng)肱動(dòng)脈切開行冠脈造影。目前,冠脈的介入治療和手術(shù)治療都基于其造影,冠脈造影還被廣泛應(yīng)用于對(duì)冠心病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)和估計(jì),基于冠脈造影的冠脈血流儲(chǔ)備測(cè)定還可以提供功能指標(biāo)。適應(yīng)證隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)而擴(kuò)大。但應(yīng)用最多的適應(yīng)證是對(duì)已高度懷疑為冠心病的患者作進(jìn)一步的檢查,如藥物治療效果不好,估計(jì)要做再血管化治療的心絞痛患者；患者的心絞痛也許不重,但其他檢查提示多支血管病變,左主干病變；不穩(wěn)定型心絞痛,如新發(fā)生的心絞痛,梗死后心絞痛,變異型心絞痛等。他們的適應(yīng)證可能會(huì)有一些爭(zhēng)論。之所以選用股動(dòng)脈是因?yàn)楣蓜?dòng)脈的內(nèi)徑大,血液循環(huán)不容易受損。股動(dòng)脈的自身修復(fù)也很快,反復(fù)穿刺也不致造成很大問題,甚至可以12小時(shí)內(nèi)再次置入動(dòng)脈鞘管。大多數(shù)初學(xué)者學(xué)習(xí)心導(dǎo)管技術(shù)是從股動(dòng)脈穿刺開始,但這并不意味股動(dòng)脈穿刺很簡(jiǎn)單。特別是如果在術(shù)中要用溶栓藥,術(shù)后要加強(qiáng)抗凝,有一個(gè)腹股溝血腫是很使人頭痛的。股神經(jīng)在最外側(cè),股動(dòng)脈居中,股靜脈在最內(nèi)側(cè)。為避免腹膜后血腫,初學(xué)者一般在較低點(diǎn)穿刺,以為穿刺點(diǎn)越低越安全,但實(shí)際上是穿刺過低,導(dǎo)絲可能于股動(dòng)脈在股骨頭的彎曲處受阻,而且在術(shù)后因沒有“骨性平臺(tái)”而止血困難。作者的經(jīng)驗(yàn)是在穿刺前先摸準(zhǔn)韌帶的位置,并肯定在穿刺點(diǎn)下有較硬的“骨性平臺(tái)”,以便拔管后壓迫止血。①局部麻醉:這一步驟常被忽視,有的術(shù)者為追求速度甚至未等麻醉生效便開始穿刺,給患者造成痛苦。常用1%(5ml:50mg)或2%(5ml:100mg)的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺針要經(jīng)過的路徑麻醉,估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈的深度后在股動(dòng)脈的上下、左右浸潤(rùn)麻醉。一般要注射麻藥10ml(100mg)左右。②股動(dòng)脈穿刺:過去比較常用的是前后壁穿刺的方法。,緩慢進(jìn)針直到有股動(dòng)脈搏動(dòng)的感覺,繼續(xù)進(jìn)針穿過股動(dòng)脈,退出針芯,緩慢退穿刺針,見到鮮紅血液噴出,說明針已在股動(dòng)脈內(nèi),可送進(jìn)J型導(dǎo)絲,推送導(dǎo)絲不能有任何阻力。如阻力發(fā)生在髂動(dòng)脈內(nèi),問題多為髂動(dòng)脈扭曲或狹窄所致。如果還不成功,可送入動(dòng)脈鞘,然后從鞘中送入Terumo導(dǎo)絲,此導(dǎo)絲既軟又滑,對(duì)血管損傷很小,多數(shù)應(yīng)成功。經(jīng)肱動(dòng)脈法Judkings1974年曾武斷地說,自稱能熟練掌握J(rèn)udkings和Sones兩種造影方法的人其實(shí)兩種都不會(huì),他的意思是只能熟練掌握一種方法。對(duì)于一個(gè)病人很多的導(dǎo)管室,掌握兩種技術(shù)并不是很困難的事情,如果只會(huì)一種方法倒是很不利的。①腹主動(dòng)脈以下的血管病變（髂、股動(dòng)脈）,如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等,使經(jīng)股動(dòng)脈法操作困難或根本不可能；②在門診做冠脈造影或冠脈介入治療,患者當(dāng)日出院而無需臥床；③服用華法林的患者,用經(jīng)肱動(dòng)脈法可明顯減少出血并發(fā)癥。消毒鋪巾后,用２%的利多卡因行局部麻醉。麻醉還應(yīng)深達(dá)肱動(dòng)脈鞘的側(cè)方,以減少操作時(shí)牽拉肱動(dòng)脈的疼痛。用小拉鉤拉開皮膚,彎止血鉗鈍性分離,注意不要撕破靜脈,肘靜脈分出后可用30絲線吊起,以備后用。分離好動(dòng)脈后用一條縫線穿過動(dòng)脈,以便其后牽拉動(dòng)脈,兩條橡皮筋穿過動(dòng)脈,只要向上提拉便可止血。動(dòng)脈切開方法沒有特別的要求,隨術(shù)者習(xí)慣而定,既可以用彎眼科剪分開,也可以用尖刀切開。在術(shù)前要告訴患者,如發(fā)生電擊或疼痛的感覺,并向手指放射,應(yīng)告訴醫(yī)生,這往往意味著碰到了正中神經(jīng)。如動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流緩慢或根本沒有血流,可將一條探針插到動(dòng)脈的遠(yuǎn)端,通常血流可以恢復(fù)。通常用荷包法縫合動(dòng)脈切口,這種方法可能會(huì)產(chǎn)生輕度的動(dòng)脈狹窄,但９５%的患者可維持正常脈搏。肱動(dòng)脈切開的步驟A切開部位在肱動(dòng)脈最明顯處,肘窩皺褶之上B止血鉗鈍性分離肱動(dòng)脈C橡筋帶繞過肱動(dòng)脈以便止血和牽拉肱動(dòng)脈D肝素溶液肱動(dòng)脈內(nèi)注射E眼科剪分開肱動(dòng)脈F送入導(dǎo)管G橡筋帶纏繞肱動(dòng)脈近端和導(dǎo)管以便止血肱動(dòng)脈切開的荷包縫合用50Tevdek縫線做荷包縫合,注意側(cè)方的進(jìn)針要盡量靠近動(dòng)脈切口的邊緣,以避免動(dòng)脈狹窄肱動(dòng)脈切開的橫向縫合A將動(dòng)脈夾置于切口的近端和遠(yuǎn)端,在３和９點(diǎn)處各做一固定縫線B牽拉固定線動(dòng)脈切口呈橫向C做３個(gè)間斷縫合D無狹窄可見經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈過去經(jīng)肱動(dòng)脈行冠脈造影一定要切開肱動(dòng)脈。隨著冠脈介入診斷和治療的器械日益小型化,最近經(jīng)皮穿刺也開始用于肱動(dòng)脈甚至橈動(dòng)脈,這對(duì)沒有經(jīng)過肱動(dòng)脈切開專門訓(xùn)練,但精于經(jīng)皮穿刺的醫(yī)師卻是很大的便利。選擇肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的地方作穿刺點(diǎn),常規(guī)用利多卡因做局部麻醉,切開皮膚。40176。穿刺針進(jìn)入肱動(dòng)脈后送入導(dǎo)絲,作者比較愿意用150cm的長(zhǎng)導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲一直送到升主動(dòng)脈,然后再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈,這樣不易損傷血管。先將Terumo導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈,然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管。冠狀動(dòng)脈和左室造影的操作技術(shù)通常需要三條導(dǎo)管才能完成冠脈造影和左室造影,左右Judkings導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管,過去常用7F和8F導(dǎo)管,但現(xiàn)在多用6F甚至5F導(dǎo)管,導(dǎo)管細(xì)了股動(dòng)脈的并發(fā)癥也就少了許多,患者也可以早一些出院。原則是先獲取最重要的資料,然后再做不甚重要的操作。一般來說應(yīng)先做左冠脈造影,再做右冠脈造影。Judkings法Judkings法是最常用、最容易掌握的經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影方法。這一點(diǎn)也不夸張,左Judkings的特殊塑形有兩個(gè)弧度,第1個(gè)弧度使導(dǎo)管尖端指向左冠脈開口,第2個(gè)弧度靠在主動(dòng)脈壁上,提供較強(qiáng)的支持力。注入肝素3000U。5記錄動(dòng)脈血壓6將注射器充滿造影劑,再用造影劑沖洗一下導(dǎo)管,同時(shí)也是看一下導(dǎo)管的位置。 LAO，但作者更愿意采用AP位。在AP位的另一好處是觀察Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后的形態(tài),對(duì)選擇左Judkings導(dǎo)管很有好處。如果左Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后管尖掉入冠狀竇,一般說明太大,。也有的術(shù)者不交換導(dǎo)管,而是在45176。術(shù)者還可以根據(jù)Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后的位置和形態(tài),決定是否需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以及旋轉(zhuǎn)的方向。Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后導(dǎo)管尖可落在右冠狀竇內(nèi),右冠狀竇位于左冠狀竇的前方,順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管可把導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向后進(jìn)入左冠狀竇。作者常在AP位判斷導(dǎo)管尖落在哪一個(gè)冠狀竇內(nèi)。在這種情況下,可在45176。注射少量造影劑看導(dǎo)管尖是否與冠脈近端同軸在AP位觀看的好處是可以看到導(dǎo)管尖是否與左主干同軸。很多初學(xué)者不注意這一點(diǎn),只要導(dǎo)管進(jìn)入左主干就開始注射造影劑,多數(shù)情況下沒有問題,但一旦造成左主干夾層就很嚴(yán)重了