【正文】 通過迅速獲得危重病人的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。獲得特定適應(yīng)癥和臨床情形下病人的PAC數(shù)據(jù)，并且基于血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確解釋和適當(dāng)治療，通過減少心臟并發(fā)癥（如心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常）、腎功能不全、腦損傷和肺部并發(fā)癥，達(dá)到降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)疾病的目標(biāo)。另外，在特定病例和臨床情況，使用PAC可降低住院和ICU駐留時間，增強術(shù)后功能狀態(tài)，以及通過優(yōu)化體液治療減少輸血的需求。在特定產(chǎn)科病人，使用PAC可減少母體和新生兒的并發(fā)疾病和死亡率。盡管放置了PAC，但這些益處并未在每個外科病人顯現(xiàn)，迅速獲得PAC數(shù)據(jù)可以對遭遇血流動力學(xué)紊亂，并要求即刻及準(zhǔn)確作出判斷并進(jìn)行體液和藥物治療的一些病人，PAC的放置可達(dá)到預(yù)處理的效果。這類病人的確切比例和PAC受益的程度并不確定，但依賴臨床判斷或替代裝置（如中心靜脈壓監(jiān)測）卻不合適，經(jīng)食道超聲心動圖（TEE），盡管能提供類似和重要的輔助信息，但臨床并不可用或不可行。在并發(fā)癥發(fā)生后，由于PAC放置延遲會使特定病人遭遇危險，并且會增加置管的并發(fā)癥。在匆忙條件下，行急診置管會增加血管損傷和導(dǎo)管相關(guān)膿毒血癥的危險。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)室行PAC操作時。眾多研究表明，在評價合并癥病人血流動力學(xué)狀態(tài)方面，PAC數(shù)據(jù)比臨床評估更為準(zhǔn)確。對術(shù)后病人，對于不能即刻觀察術(shù)后病人的醫(yī)生，PAC數(shù)據(jù)和受訓(xùn)護(hù)士可以通過迅速提供病人準(zhǔn)確的血流動力學(xué)信息給不在床旁的醫(yī)生，達(dá)到快速交流的目的，這有助于醫(yī)生根據(jù)提供的準(zhǔn)確生理學(xué)狀態(tài)信息即刻作出治療決定。 將研究所見推廣到臨床實踐中常常有限。例如，有經(jīng)驗臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)歸明顯不同于發(fā)表的數(shù)據(jù)，因為臨床研究下的PAC置管常常是在干預(yù)非標(biāo)準(zhǔn)化或者根據(jù)議定書實施或在在早些時候使用非標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)和材料的情況下進(jìn)行的。專家們相信，經(jīng)驗和理解是PAC導(dǎo)管效能的主要決定因素。有經(jīng)驗的PAC使用者，由于他們在PAC數(shù)據(jù)解釋、即刻制定合理治療方案以及安全實施PAC置管和管理方面的熟練技術(shù)，而能取得較好的轉(zhuǎn)歸和最低的并發(fā)癥。對護(hù)士的訓(xùn)練以及參與PAC監(jiān)測數(shù)據(jù)分析也會影響PAC使用的轉(zhuǎn)歸。 相左的證據(jù)也表明，PAC置管會導(dǎo)致嚴(yán)重和潛在致命性并發(fā)癥。因此，將PAC插管作為外科病人的常規(guī)監(jiān)測并不適當(dāng)，應(yīng)該將其使用限制在導(dǎo)管所獲益處超過潛在危險的病人?？陀^并發(fā)癥發(fā)生率并不確定，部分是因為設(shè)計和并發(fā)癥研究結(jié)果方面的差異，而且報道的僅僅一部分并發(fā)癥與PAC有關(guān)。嚴(yán)重的并發(fā)癥在CVP監(jiān)測方面也可遇到。已經(jīng)發(fā)表的特定并發(fā)癥發(fā)生率主要基于早年研究，不能反映最近進(jìn)展，例如靜脈血栓最近由于預(yù)防性使用肝素和肝素化導(dǎo)管，而得到降低。 關(guān)于PAC的臨床應(yīng)用和效能，專家門普遍相信，在進(jìn)行由于血流動力學(xué)改變導(dǎo)致并發(fā)癥的外科特定病人（如心臟外科，主動脈重建），或者以前存在危險因素并可能會遭受外科治療期間血流動力學(xué)紊亂的病人（如晚期心肺疾?。?，PAC的危險是適當(dāng)和必要的。血流動力學(xué)危險水平應(yīng)該以三項相關(guān)參數(shù)的函數(shù)進(jìn)行評估（圖1）：病人的健康狀態(tài)、與特定外科方法相關(guān)的危險水平以及PAC放置的技術(shù)條件；考慮這三項參數(shù)有助于準(zhǔn)確評估血流動力學(xué)的危險性。圖1. 血流動力學(xué)改變對并發(fā)癥危險的影響因素五、 PAC臨床應(yīng)用繼續(xù)教育 由于PAC導(dǎo)管諸多的并發(fā)癥，PAC的使用不能由沒有經(jīng)過PAC操作和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)解釋培訓(xùn)的人員進(jìn)行。能否放置導(dǎo)管與經(jīng)驗有關(guān)，并且取決于初始訓(xùn)練質(zhì)量和完成訓(xùn)練后的定期操作。 所有需要使用PAC的人員應(yīng)該接受高質(zhì)量的監(jiān)督下訓(xùn)練，以達(dá)到PAC的臨床要求。然而在各個專業(yè)之間，需要實施PAC操作的最小數(shù)量才能獲得對PAC的認(rèn)知和技術(shù)訓(xùn)練要求，現(xiàn)在仍未達(dá)成共識。通常推薦，至少需要實施25次PAC操作才能掌握血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)（包括PA壓力監(jiān)測，CVP監(jiān)測、動脈系統(tǒng)測壓以及心輸出量測定）和數(shù)據(jù)解讀，但實際上，具體多少PAC操作數(shù)量才能達(dá)到完全勝任存在很大的人員差異，PAC監(jiān)督下高質(zhì)量訓(xùn)練數(shù)量越多，可能更有益于訓(xùn)練人員在以后開展PAC時，更好地掌握PAC的臨床適應(yīng)癥，同時將PAC的效能最大化，風(fēng)險和并發(fā)癥最小化。 另外，所要求的最小PAC操作數(shù)量還會受到病例嚴(yán)重性以及每個人的訓(xùn)練環(huán)境的影響。模擬器以及軟件為基礎(chǔ)的決定輔助系統(tǒng)可豐富知識，同時減少實際操作所要求的數(shù)量，同時將訓(xùn)練中心轉(zhuǎn)向?qū)ρ鲃恿W(xué)數(shù)據(jù)的解讀以及依據(jù)診斷作出合理的處治決定。 PAC使用的所有單位，必須建立質(zhì)量改進(jìn)計劃。理想狀態(tài)是，基于病人的臨床轉(zhuǎn)歸，必須對其知識和訓(xùn)練作出評價。普遍堅持，每年不進(jìn)行一定最少數(shù)量的PAC操作，就難于保持其PAC的技術(shù)能力，推薦每年進(jìn)行10~25次PA導(dǎo)管置入才能保持這種能力，而Swan本人建議每年必須實施50次PAC技術(shù)訓(xùn)練。 經(jīng)驗有限人員（如麻醉護(hù)士）不應(yīng)進(jìn)行PAC操作，或者基于數(shù)據(jù)作出臨床處置決定（如果沒有有資格醫(yī)師的監(jiān)督）。為病人提供PA導(dǎo)管監(jiān)測服務(wù)的護(hù)士（如重癥監(jiān)護(hù)室），同樣需要達(dá)到最少數(shù)量的PAC訓(xùn)練要求，并且需要每年進(jìn)行適當(dāng)數(shù)量的再訓(xùn)練，才能開展PAC的臨床處置。表2. 報道的PAC并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥 報道發(fā)生率（%） 大部分研究發(fā)生率（%） 中心靜脈穿刺動脈穿刺 163。切開部位出血（兒童） 術(shù)后神經(jīng)病變 氣胸 空氣栓塞 置管輕度心律失常 20嚴(yán)重心律失常 (室性心動過速或室顫) 輕度三尖瓣返流 17 右束支阻滯 完全性心臟阻滯 (以前伴有LBBB) 導(dǎo)管留置肺動脈破裂 導(dǎo)管尖端陽性培養(yǎng) 179。19導(dǎo)管相關(guān)膿毒血癥 血栓性靜脈炎 靜脈血栓 肺梗死 附壁血栓 2861瓣膜/心內(nèi)膜炎 死亡（與PAC有關(guān)）