【正文】 由于PAC導管造成的醫(yī)源性死亡的發(fā)生率并不確定，PAC監(jiān)測病人的死亡率較高，但沒有多少病例特意將其死亡原因歸結于PAC。PAC的嚴重并發(fā)癥為肺動脈破裂，%,由該類并發(fā)癥所導致的死亡率為41~70%，該發(fā)生率會受到諸多因素影響（如年齡、肺高壓、凝血病以及全身肝素化）。導管置入到位后，17%留置導管時間內會發(fā)生輕度三尖瓣返流，但不會導致新的嚴重三尖瓣返流。 心律失常是導管置入期間的主要并發(fā)癥。二、 肺動脈導管置管及留置期間并發(fā)癥 已報道的PAC并發(fā)癥發(fā)生率見表1。綜合上述PAC的臨床應用指征，總體上并不建議將PAC用于低危病人；在復雜臨床情形下應用PAC，所獲得的臨床轉歸改善可能不同于報道的研究數據，經驗、對血流動力學數據的正確解讀以及治療議定書的制定同樣也會影響臨床適應癥下病人的預后、并發(fā)癥和死亡率。但專家的意見認為，在該病人人群中沒有使用PAC改善預后的結論性證據。但回顧性偏倚以及對混淆參數調整的缺乏，影響了該研究結果的推廣。PAC監(jiān)測并不優(yōu)于中心靜脈壓力監(jiān)測。（2） PAC在外周血管外科的應用隨機對照臨床試驗結果提示，如果術前放置PAC，外周血管外科病人術中發(fā)生心動過速、低血壓和心律失常的發(fā)生率降低，而且術后總并發(fā)癥率，如腎臟衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、移植血管血栓形成以及死亡均較低，特別是未放置PAC的對照組病人，術后移植血管血栓形成的發(fā)生率較高，這可能與低的心輸出量（CO）有關。對于一些心功能較差的心臟外科病人，放置PAC，對于判斷患者的全身血流動力學狀態(tài)、指導藥物治療可發(fā)揮重要作用。部分對照臨床試驗表明，PAC應用的目標導向治療可縮短ICU的駐留時間、降低并發(fā)癥和死亡率；而另外一些研究僅表明目標導向治療能夠縮短住院天數，降低病人出院時的器官功能障礙的發(fā)生等益處。 總之，仍然缺乏高質量的證據，以推斷出常規(guī)、甚至擇期術前PAC檢查能夠改善病人的轉歸。肺動脈導管臨床應用指南可作為麻醉醫(yī)生、重癥監(jiān)護室以及相關危重醫(yī)學科醫(yī)生的參考； PAC的應用應密切結合病人臨床情形，使PAC的應用價值最大化。減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，需要對初學者進行技術監(jiān)督、理論考核以及獨立進行PAC操作和使用的認證，對于已經通過PAC操作認證的麻醉醫(yī)生，每年需一定數量PAC操作，以減少技術生疏所帶來的不良后果。它在測定血流動力學參數方面的應用（如肺小動脈楔入壓，心輸出量，混合靜脈血氧飽和度,右心室舒張末期容積監(jiān)測），使得我們更為準確的判斷危重病人的血流動力學狀態(tài)，而不僅僅是通過臨床的評估。肺動脈導管臨床應用指南王天龍北京大學人民醫(yī)院麻醉科 1970年，肺動脈漂浮導管（PAC）首次引入臨床，隨后在70年代晚期，PAC監(jiān)測迅速推廣，并被廣泛用于臨床實踐。對于由于體液治療和藥物治療錯誤能夠影響病人預后的復雜臨床情形，PAC所提供的信息可以幫助管理這類病人，有助于改善病人轉歸。對PAC所獲得數據的正確解釋，有助于對危重病人作出合理的診斷及治療。一、 肺動脈導管臨床應用適應癥（一） 術前PAC檢查 術前PAC的應用，有助于判斷是否需要取消手術，或者提出手術的改良方案以及改變血流動力學的管理方法，多數調查研究認為，術前PAC檢查所獲得的數據，會由此降低外科手術的并發(fā)癥和死亡率。（二） 圍術期PAC應用1． PAC用于目標導向治療（Goaldirected therapy）目標為導向治療，即使用能夠進行心輸出量(CO)監(jiān)測的PAC，使氧供（DO2=CO180。這些研究結果的差異可能與病例的選擇偏差有關，要得出肯定的結論仍許繼續(xù)研究，以證實目標導向治療的益處。這類心臟外科手術病人包括：左室收縮功能受損的病人（EF）；右室收縮功能受損的病人；左室舒張功能受損的病人；急性室間隔缺損的病人和有左室輔助裝置的病人。但在外周血管外科病人放置PAC并未顯著降低術后總的并發(fā)癥及死亡率。（4） PAC在神經外科手術中的應用雖然非對照的臨床試驗提示其可降低顱腦外傷病人的死亡率，但缺乏對照以及PAC只是多重干預的其中之一，限制了其臨床應用價值。對多重創(chuàng)傷病人，基于PAC監(jiān)測的目標導向治療方案，可以降低器官衰竭的發(fā)生率，但研究的設計限制也制約了其應用價值。推薦在經驗性治療無效的的充血性心力衰竭病人中使用PAC，或者按預期方式進行的傳統治療無效，血流動力學不穩(wěn)定，且同時合并充血和低灌注的病人，建議使用PAC，通過置入PAC以確保心室滿意的液體負荷、指導血管活性藥和正性肌力藥的使用。病人是否具有放置PAC指征應從以下幾方面考慮：A. 病人的健康狀態(tài)；特別是ASA IV或V級和有很大可能引起器官功能障礙或死亡發(fā)生的高危病人應該考慮PAC的使用；；那些由于血流動力學改變引起心臟、血管、腎臟、肝臟、肺臟或大腦損害危險性增加的外科方法，PAC的放置可能會使這類手術病人受益；（醫(yī)生是否受訓，技術支持等）。 PAC的并發(fā)癥包括穿刺、導管置入及留置期間所出現的臨床事件。輕度心律失常，如室性早搏和房性早搏，常常發(fā)生于導管置入或退出時，但在導管通過或退出右心室后，心律失常會自動消失。 導管留置期間的并發(fā)癥包括靜脈血栓、血栓性靜脈炎以及肺栓塞及肺梗死。 膿毒血癥為PAC留置期間的潛在并發(fā)癥，但其準確發(fā)生率并不確定，常見于置入導管的尖端，原因為皮膚入口處的意外污染，但臨床上常常同其它原因的感染難于鑒別。三、 PAC監(jiān)測參數及整體化血流動力學信息的解釋(一) PAC監(jiān)測參數1．前負荷(preload)相關參數（1）中心靜脈壓（CVP） PA導管的一個采樣通道位于上腔靜脈或右心房時，可以直接測定CVP和右房壓（RA），正常值范圍2~6mmHg,其結果反映右心室的前負荷狀態(tài)，但會受到以下一項或多項因素的影響：(a) 循環(huán)血容量，（b）靜脈張力，和（c）右心室功能。PAWP可以協助診斷左心室功能衰竭，鑒別心源性或肺源性肺水腫，判定血管活性藥物的治療效果，診斷低血容量以及判斷輸血、輸液效果等。RVEDV不會受到胸內壓和腹內壓力升高的影響，并且不論靜態(tài)或動態(tài)情況下，與SVI均具有很好的相關性。 心臟的后負荷包括一下三點： （1）指心室射血或泵血所遇到的動脈阻力； （2）左室射血的阻抗及外周阻力； （3）右室射血的阻抗及肺血管阻力。2）/3（mmHg） 體循環(huán)阻力（SVR）=（MAPRAP）/CO180。80 正常值： LAP可用PAWP代替。 PAC監(jiān)測技術，通過熱稀釋方法實現了連續(xù)測定心輸出量（CCI）的目的，通過計算獲得SVI，即SVI=CCI/HR。PAC微量的脈沖能量信號引起血液溫度微弱的升高和降低，都被機器在60秒內敏銳的捕捉到，這些數據在整個呼吸周期內被收集起來。 監(jiān)測的RVEF是選取熱稀釋沖刷波形的降支部分，從80%的溫度高點回復到溫度基線的區(qū)間。（3）連續(xù)心輸出量指數（CCI） 通過PAC熱敏電阻連續(xù)發(fā)送熱信號