【正文】 ⑧高鈣血癥，嚴(yán)重肝功能不全等125. 高鉀血癥的防治1)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生GFR＜25ml/min時(shí)，適當(dāng)限制鉀的攝入GFR＜10ml/min或血清鉀≥，更嚴(yán)格限制。同時(shí)應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并恰當(dāng)使用利尿劑，增加尿鉀排出2)已有高鉀血癥者，積極治療①糾正酸中毒:口服碳酸氫鈉，血鉀＞6mmol/L時(shí)靜脈注射②排鉀利尿:靜脈或肌注速尿③葡萄糖加胰島素液輸注④口服降鉀樹脂⑤透析:血鉀≥血液系統(tǒng)126. 小細(xì)胞低色素性貧血的類型①缺鐵性貧血、②鐵粒幼細(xì)胞性貧血、③珠蛋白生成障礙性貧血127. 缺鐵貧診斷標(biāo)準(zhǔn)：ID ：①血清鐵蛋白＜12μg／L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞少于15%.IDE：①符合ID診斷標(biāo)準(zhǔn)；②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%；③FEP/Hb＞；④Hb尚正常IDA:①符合IDE診斷標(biāo)準(zhǔn)；②貧血為小細(xì)胞低色素性：男性Hb＜120g/L,女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl,MCH＜27pg,MCHC＜32%。存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效。128. IDA的治療：1）病因治療。根除病因，如寄生蟲感染驅(qū)蟲，惡性腫瘤手術(shù)，消化性潰瘍抑酸治療2）補(bǔ)足貯鐵。首選口服，有效表現(xiàn)是外周血Ret增多，高峰在開始服藥后510天，2周后Hb上升，一般2月恢復(fù)正常。Hb正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵至少持續(xù)46月，待鐵蛋白正常后停藥。若無法口服或消化道吸收障礙則改用注射鐵劑3)一般治療4)輸紅細(xì)胞：1）重型再障：發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，嚴(yán)重感染和出血，血象具備以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜1510^9/L:②中性粒細(xì)胞＜^9/L；③血小板＜20x10^9/。2）非重型再障：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)的再障。（原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征）表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)：全血細(xì)胞減少、貧血、出血、感染；診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜，淋巴細(xì)胞比例增高。②一般無肝脾腫大。③骨髓多部位增生減低（＜正常50％）或重度減低（＜正常25％），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?。有條件者做骨髓活檢，可見造血組織均勻減少④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。鑒別診斷：①陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿:典型者有血紅蛋白尿，不典型者無血紅蛋白尿，全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低，易誤診為AA，但外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)各種CD5CD59的各系血細(xì)胞②MDS:有病態(tài)造血現(xiàn)象，早期CD34表達(dá)增多，可有染色體核型異常③自身抗體介導(dǎo)的全血減少④急性白血病⑤惡性組織細(xì)胞病治療：1）支持治療①保護(hù)措施:預(yù)防感染，避免出血，杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素，酌情給予預(yù)防性抗真菌治療，必要的心理護(hù)理②對(duì)癥治療:糾正貧血，控制出血，控制感染，護(hù)肝治療2）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療①免疫抑制治療②促造血治療:雄激素，造血生長因子③造血干細(xì)胞移植:40歲以下，無感染及其他并發(fā)癥，有合適供體者131. HA的臨床表現(xiàn)1）急性HA多為血管內(nèi)溶血，起病急驟，全身癥狀明顯:嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭2）慢性HA多為血管外溶血，臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大132. 自身免疫性溶血性貧血的治療1）病因治療2）控制溶血發(fā)作①糖皮質(zhì)激素，首選②脾切除，二線治療，，③其他免疫抑制劑:指征:糖皮質(zhì)激素與脾切除均不能緩解，脾切除禁忌，潑尼松維持量大于10mg/d④其他3）輸血:貧血較重者應(yīng)洗滌紅細(xì)胞，且速度宜慢133. 急性白血病表現(xiàn)：1）正常骨髓功能受抑制表現(xiàn)①發(fā)熱：本身低熱，合并感染可高熱；②貧血；③出血：牙齦出血，皮膚瘀點(diǎn)，月經(jīng)過多；④DIC：全身廣泛出血；2）浸潤表現(xiàn):①淋巴結(jié)和肝脾腫大②輕至中度大骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段局部壓痛；③眼眶：綠色素瘤；④口腔和皮膚：牙齦增生腫脹，皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié)；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。鹤畛Ｒ?，化療藥物難以通過血腦屏障；常發(fā)生治療后緩解期，以ALL最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷⑥ 睪丸：單側(cè)無痛性重大。134. 急性白血病完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)：答：1）白血病的癥狀和體征完全消失；2）外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≥10^9，血小板≥10010^9，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。3）骨髓中原始粒Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼?；蛟?幼淋）≤5%，M3型原粒+早幼?！?%，無Auer小體，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列正常4）無髓外白血病135. 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的發(fā)病原因、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，急癥處理？發(fā)病原因：a感染；b免疫因素；c脾的作用；d遺傳因素定義：是一種免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）廣泛出血傾向2）多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少3）脾不大或輕度腫大4）骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙5）潑尼松或脾切除有效6）排除其他的繼發(fā)性血小板減少癥鑒別診斷：再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、MDS、白血病、SLE等；急癥處理：適用于如下：1）血小板低于2010^9/L者。2）出血嚴(yán)重廣泛者。3）懷疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者。4）近期即將實(shí)施手術(shù)或分娩者治療1）血小板輸注2）靜脈注射免疫球蛋白3）大劑量潑尼松龍4）血漿置換35日內(nèi)，連續(xù)3次以上每次置換3000ml血漿，也有一定的療效。ITP脾切除指征適應(yīng)癥：①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個(gè)月以上；②糖皮質(zhì)激素維持量需＞30mg/d；③有糖皮質(zhì)激素禁忌癥； 136. 血管內(nèi)溶血時(shí)提示紅細(xì)胞破壞的檢查包括哪些？ 答：血紅蛋白血癥、血清結(jié)合珠蛋降低、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿內(nèi)分泌系統(tǒng)137. 甲亢的類型：①Graves?、诙嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫③甲狀腺自主高功能腺瘤④碘甲亢⑤橋本甲亢⑥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥⑦ 體TSH腺瘤138. 甲亢有哪臨床表現(xiàn)？有哪幾種治療辦法? 臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥的表現(xiàn)：高代謝癥候群：患者常有多汗怕熱、疲乏無力、體重下降等；心血管系統(tǒng)：心慌、心率加快、心律失常、脈壓增大，心臟擴(kuò)大、心力衰竭等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：緊張焦慮、煩躁易怒、失眠不安、瞻望、昏迷。消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多，可出現(xiàn)肝功能異常等。骨骼肌肉系統(tǒng)：甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無力。造血系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、血小板減少。生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)紊亂、男性陽瘺。淡漠型甲亢：少數(shù)老年人高代謝癥狀不明顯，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少②甲狀腺腫：甲狀腺腫為彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。③突眼：一類為單純性突眼，一類為浸潤性突眼。單純性突眼：輕度突眼1920mm，Stellwag征，上瞼攣縮、瞼裂增寬，von Graefe征，Joffroy征，Mobius征。治療方法：內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療；外科手術(shù)治療和放射性碘治療。139. 甲亢特殊臨床表現(xiàn)和類型①甲亢危象：甲狀腺毒癥急性加重，常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激。臨床表現(xiàn)為高熱或過高熱、大汗、心動(dòng)過速（＞140次/分）、煩躁不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可有心衰、休克、昏迷等②甲亢心：甲狀腺毒癥對(duì)心臟的作用：a .增加心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，發(fā)揮正性肌力作用，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。上述作用導(dǎo)致心動(dòng)過速、心臟排出量增加、心房顫動(dòng)、心力衰竭。心力衰竭分高排出量型心衰和心臟泵衰竭。前者多發(fā)生于年輕甲亢者，是心動(dòng)過速和心排出量增加導(dǎo)致的心衰，隨甲亢控制，得以恢復(fù)，后者多發(fā)生于老年患者③淡漠型甲亢④T3型甲狀腺毒癥⑤妊娠期甲亢⑥Graves眼病140. 甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 答：（1）高代謝癥狀和體征（2）甲狀腺腫大（3）血清TTFT4增高，TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。但應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年患者；少數(shù)患者無甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清T3增高。141. 抗甲狀腺藥物的適應(yīng)癥、停藥指征 、不良反應(yīng)：ATD:硫脲類、咪唑類適應(yīng)癥（5點(diǎn)）：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕中度腫大；③孕婦高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；④手術(shù)前和碘131治療前準(zhǔn)備；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘131治療者；停藥指征：甲狀腺明顯縮小；TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰抗甲亢藥物的不良反應(yīng)（3點(diǎn)）：粒細(xì)胞減少；皮疹；中毒性肝病142. 甲亢危象的治療：1）針對(duì)誘因2）ATD:抑制甲狀腺素的合成：首選丙硫氧嘧啶3）碘劑:抑制甲狀腺素釋放：服PTH一小時(shí)后再加復(fù)方碘口服液，如果碘劑過敏者用碳酸鋰4）普萘洛爾：減慢心率同時(shí)抑制T4向T3轉(zhuǎn)化5）糖皮質(zhì)激素：氫化可的松加葡萄糖液靜注6）在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析血液透析等迅速降低血漿甲狀腺素濃度7）降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物 8）其他支持治療143. Cushing綜合癥的臨床表現(xiàn)1) 向心性肥胖，滿月臉，多血質(zhì)外貌2) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng):肌無力，情緒不穩(wěn)定，煩躁，失眠3) 皮膚:皮膚薄，易出血淤斑。下腹、大腿等處出現(xiàn)紫紋4) 心血管系統(tǒng):高血壓常見，長期高血壓可并發(fā)左心室肥大，心衰，腦血管意外5) 對(duì)感染抵抗力弱6) 性功能障礙7) 代謝障礙糖耐量異常，類固醇性糖尿病，低血鉀，骨質(zhì)疏松144. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：答：糖尿病癥狀（多尿，煩渴多飲和難于解釋的體重減輕）＋隨機(jī)≥（200mg/dl）或空腹血糖(FPG)≥(126mg/dl)或OGTT2小時(shí)血糖≥。需重復(fù)一次確診，診斷才能成立。145. 簡述糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期？ 答：Ⅰ期：微血管瘤、小出血點(diǎn)；Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體出血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。146. 糖尿病腎病的分期及各期特點(diǎn)？ 答：Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加；Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正?；蜷g歇性增高；Ⅲ期：早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min；Ⅳ期：臨床腎病，AER200μg/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓；Ⅴ期：尿毒癥。147. 糖尿病的常見并發(fā)癥：（1）急性嚴(yán)重代謝紊亂(DKA和高滲高血糖綜合征)；（2）感染性并發(fā)癥；（3）慢性并發(fā)癥：①大血管病變；②微血管病變（糖尿病腎??；糖尿病性視網(wǎng)膜病變）；③神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；④糖尿病足；⑤其他。148. 糖尿病治療：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測和藥物治療149：糖尿病胰島素治療適應(yīng)癥，口服藥物治療？ 答：適應(yīng)癥：；；、妊娠和分娩；；，或者糖尿病病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者；；?？诜幬铮?） 磺脲類：甲苯磺丁脲 機(jī)理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；副作用：低血糖反應(yīng)，皮膚過敏等；2） 格列奈類：瑞格列奈 機(jī)理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，快速作用。副作用:低血糖和體重增加。3） 雙胍類：二甲雙胍 機(jī)理：抑制肝糖輸出，增加葡萄糖的利用，增加胰島素敏感性；副作用：消化道反應(yīng)等；4） 葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 機(jī)理：抑制小腸粘膜的α葡萄糖苷酶，延緩糖吸收，降低餐后血糖；副作用：胃腸反應(yīng)，單用不引起低血糖。5） 噻唑烷二酮：格列酮類 機(jī)理：增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗；副作用：水腫體重增加，單用不引起低血糖。150. 雙胍類降糖藥的作用機(jī)制和禁忌癥。作用機(jī)制：抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用。禁忌癥：①肝腎心肺功能減退以及高熱患者，慢性腸胃病、慢性營養(yǎng)不良、消瘦者。②T1DM不宜單獨(dú)使用。③T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女。④藥物過敏者。⑤酗酒者。⑥肌酐清除率60ml/min。(適應(yīng)癥：T2DM，一線用藥，單用或聯(lián)用。T1DM，與胰島素聯(lián)用。)151. 糖尿病酮癥酸中毒的治療？ 原則:盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低死亡率1） 補(bǔ)液：治療的關(guān)鍵，基本原則為先快后慢，先鹽后糖。開始的時(shí)候輸液速度較快，在1～％的氯化鈉1000～2000ml，前4小時(shí)輸入失水量的1/3的液體，以便盡快恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)和腎功能。24小時(shí)內(nèi)輸入的液體總量一般為4000～6000ml嚴(yán)重者可以輸入6000～8000ml，開始不給予葡萄糖液，并按2～4克葡萄糖加入1u胰島素2）胰島素治療：采用小劑量短效胰島素，～，每1～2小時(shí)復(fù)查血糖，病情穩(wěn)定后胰島素皮下注射3）糾正酸堿失衡及酸堿平衡失調(diào)：本癥酸中毒由酮體中酸性代謝產(chǎn)物引起的，酮體水平下降，酸中毒可以自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。補(bǔ)堿指征為pH＜ HCO35mmol/L采用等滲碳酸氫鈉溶液。治療前血鉀低于正常，立即開始補(bǔ)鉀，血鉀正常，尿量＞40ml/L也立即補(bǔ)鉀，血鉀正常但尿量＜30ml/L或血鉀高于正常均暫緩補(bǔ)鉀4）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥：a 休克：在經(jīng)過補(bǔ)液后仍不能糾正者，應(yīng)詳細(xì)檢查并分析病因b 嚴(yán)重感染 是本病的常見誘因，因DKA可引起白細(xì)胞增高和低體溫所以不能以無發(fā)熱和血象來判斷c 心力衰竭，心律失常 根據(jù)血壓，心率，cvp尿量等來調(diào)整輸液量和速度，酌情使用正性肌力藥及利尿藥d 腎衰竭 注意預(yù)防，治療過程中密切觀察尿量的變化，及時(shí)處理e 腦水腫