【正文】 有限性，則極易導致不必要的糾紛發(fā)生。 如四肢骨折的病人做了內固定后出院，未告知什么時候回院取出內固定而導致內固定斷裂于體內或繼發(fā)的硬力遮擋性骨折等，都會使醫(yī)院在糾紛中處于不利地位。 誤區(qū)七 醫(yī)學科學本身有很多不可預知性，有并發(fā)癥和意外是正常的，病歷中記錄不記錄不重要 治療中可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥和意外，是客觀存在又是無法完全避免的 。因而，很多醫(yī)生認為并發(fā)癥和意外是 “ 每個人 ” 都知道的，在病歷中不記錄無所謂。這些并發(fā)癥和意外是需要詳細告知患者及其家屬并在病歷中作好記錄，只有 既告知了患者和家屬，又作好了記錄，才算盡了完善的告知義務 。 六、醫(yī)療事故的影響因素 誤區(qū)七 護理記錄不重要，千篇一律，應付應付就可以 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 的規(guī)定， 護理記錄為客觀病歷，是可以被患者及家屬復印保存的， 護理記錄和其他病歷一樣具有相當重要的地位。護理人員在書寫護理記錄時應該加倍重視，不但要及時、客觀，而且還要和醫(yī)生書寫的病歷保持一致性。 誤區(qū)八 知情告知同意書有家屬簽字就行，是什么家屬不重要 在醫(yī)療活動中，知情權不僅是患者最重要的權利，也是醫(yī)生最重要的義務之一。在病歷資料中，知情同意書就處于一個很重要的地位，在實際工作中醫(yī)務人員往往 忽視同意書中一些重要的子項目，如患者家屬的身份。 家屬的身份直接影響該同意書的法律效力如何，直系親屬和非直系親屬、監(jiān)護人和非監(jiān)護人，其簽字的同意書的效力是相去甚遠的。 六、醫(yī)療事故的影響因素 ? 案例： 2022年 4月， 37歲的劉女士來到三門峽市某醫(yī)院。經(jīng)初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外科醫(yī)生實施手術過程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒有相關記錄。經(jīng)過調查核實后，劉女士一紙訴狀將該院告上法庭。該院隨后對此事展開調查，雖然醫(yī)生在手術過程中無任何失誤，但是按照有關醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“ 誰主刀誰書寫手術記錄 ” 的原則。 六、醫(yī)療事故的影響因素 醫(yī)患溝通不夠： 沒有良好的醫(yī)患溝通 ， 對患者的知情權 、 選擇權 、同意權不夠尊重 醫(yī)療方案可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 危險性強調不足或過度反應 對患者的咨詢表現(xiàn)冷淡 、 消極或不予理會 ， 害怕溝通 醫(yī)務人員的解釋相互矛盾 醫(yī)院有關領導不能及時解決 ， 消除誤解 六、醫(yī)療事故的影響因素 六、醫(yī)療事故的影響因素 醫(yī)務人員最怕的 10個問題 需要增進醫(yī)患溝通 ? 活著進去的，怎么死著出來了？ ? 治了好幾天，花這么多錢，怎么病不見好轉？ ? 怎么治了幾天了，連什么病都查不出來？ ? 簽手術同意書，你們不是想推卸責任吧？ ? 吃這么點藥，病就能好嗎？ ? 吃了這個藥，會有什么反應啊？ ? 怎么先觀察才治療，萬一惡化了你負責?。? ? 說吧，花多少錢才能治好我的病，我有的是錢？ ? 大夫，你用的藥不會是假藥吧？ ? 為什么掛了輸液，體溫還在上升啊？ 六、醫(yī)療事故的影響因素 其他因素： 設備因素： 安裝調試過程有缺陷、定期維護檢查、超負荷運行 環(huán)境因素： 潮濕、放射源、高、低溫環(huán)境使自身調節(jié)能力下降 物料因素： 藥品、醫(yī)療器械、耗材等不合標準，醫(yī)療物資供應不足，品種不全、供應不及時等。同時，醫(yī)院內昆蟲、蒼蠅、老鼠均可以引起院內感染。 時間因素： 節(jié)假日前后、剛上班或下班時候，安全意識松懈，突擊性工作準備不充分，導致忙中出錯。 六、醫(yī)療事故的影響因素 醫(yī)療事故模型 環(huán)環(huán)相扣 1．醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須 嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。 2．醫(yī)療機構應當對其醫(yī)務人員進行 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育 。 3．醫(yī)療機構應當 設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門 或者配備專 (兼 )職人員，具體負責監(jiān)督本醫(yī)療機構的醫(yī)務人員的醫(yī)療服務工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，向其提供咨詢服務。 4．醫(yī)療機構應當 按規(guī)定書寫并妥善保管病歷資料 。 五、醫(yī)療事故的預防與處置 5．嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 6．患者有權 有權復印其 門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄 等以 及行政部門規(guī)定的其他客觀文件資料。 不能公開 的內容有病程記錄（含三級查房記錄）、病例討論、會診記錄。 患者復印病歷資料的， 醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。 復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。 五、醫(yī)療事故的預防與處置 7．在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等 如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果 。 8．醫(yī)療機構應當 制定防范、處理醫(yī)療事故的預案 ，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。 9．醫(yī)務人員 在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的 ，應當立即 向所在科室負責人報告 ，科室負責人應當及時向本醫(yī)療機構負責 醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門 報告；醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行 調查、核實， 將有關倩況如實 向本醫(yī)療機構的負責人報告 ，并 向患者通報、解釋。 五、醫(yī)療事故的預防與處置 五、醫(yī)療事故的預防與處置 10．發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構應當按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報告。 發(fā)生 下列重大醫(yī)療過失行為 的，醫(yī)療機構應當在 12小時內向所在地衛(wèi)生行政部門報告 ： (1)導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故； (2)導致 3人以上人身損害后果； (3)各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 11．發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當 立即采取有效措施 ，避免或者減輕對患者身體健康的損害， 防止損害擴大 。 12． 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時， 死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封 。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。 13． 疑似輸液、輸血、注射；藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管 ；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。 五、醫(yī)療事故的預防與處置 14．患者死亡，醫(yī)患雙方 不能確定死因或者對死因有異議的，應在患者死后 48小時內進行尸檢 ； 具備尸體凍存條件的，可以延長至 7日 。 尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 尸檢應當由 按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構和病理解剖專業(yè)技術人員 進行。拒絕或者拖延尸檢， 超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任 。 15．患者在醫(yī)療機構內死亡的，尸體應當立即移放太平間。 死者尸體存放時間一般不得超過 2周 。 逾期不處理的尸體 ，經(jīng)醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生行政部門批準，并報經(jīng)同級公安部門備案后， 由醫(yī)療機構按照規(guī)定進行處理 。 五、醫(yī)療事故的預防與處置 六、醫(yī)療事故的解決途徑 如果發(fā)生醫(yī)療事故爭議 ， 有 三條解決途徑 ： 自愿協(xié)商： 醫(yī)患雙方平等協(xié)商 ， 自行解決 （ 協(xié)商的內容包括是否事故 、 等級 、 賠償數(shù)額 ， 制定協(xié)議書 ） ； 行政調解： 向衛(wèi)生行政部門提出調解申請； 民事訴訟： 直接向人民法院提起民事訴訟 。 不論何種途徑，爭議解決過程、 處理結果要上報。 醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)患糾紛 需適用 《 醫(yī)療事故處理條例 》進行裁決，而 非醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)患糾紛 則依照 《 中華人民共和國民法通則 》 及相關司法解釋予以裁判。 承擔鑒定 的醫(yī)學會 自行協(xié)商 協(xié) 商 不 成 共 同 申 請 行政解決 移交 調 解 不 成 民事訴訟 委托 組織從專家?guī)? 中抽取專家 發(fā) 生 爭 議 鑒 定 結 論 法院自 行 組 織 技術鑒定與三條解決途徑的關系 政府官員不加入專家?guī)? 技術鑒定程序 組成專家組 雙方隨機抽取 ， 最后一位由醫(yī)學會抽 。 涉及主要學科的專家不少于二分之一 。 涉及死因及傷殘等鑒定的 ， 抽法醫(yī)參加 。 調查取證 。 不少于兩人 ， 雙方簽字 。 進行鑒定： 雙方陳述 ， 先患方 ， 后醫(yī)方 —— 提問 —— 雙方退場 —— 討論 —— 合議制 ， 半數(shù)以上成員意見形成鑒定結論 。 —— 簽名 —— 組長簽發(fā)技術鑒定書 ， 蓋章 。 應當注意 ， 鑒定書應包含 8個方面的內容： 雙方情況及要求 ， 提交調查材料 ， 鑒定過程說明 ， 醫(yī)療行為是否違法違規(guī) ，與損害后果之間有無因果關系 ， 責任程度 （ 完全 、 主要 、 次要 、 輕微 ） ， 事故等級 ， 醫(yī)療護理學建議 。 四 、 醫(yī)學會將鑒定書送達移交鑒定的衛(wèi)生行政部門 。 患方的權利： 復印復制客觀性病歷資料，要求封存主觀性病歷資料；申請醫(yī)療事故技術鑒定和再鑒定；隨機抽取鑒定專家；申請衛(wèi)生行政部門處理；向人民法院提起醫(yī)療侵權訴訟；選擇解決醫(yī)療賠償爭議的途徑； 患方的義務： 支付復印病歷和申請鑒定的費用；遵守一年的申請鑒定期限；不干擾鑒定，不擾亂醫(yī)療秩序；不得滋事，不得搶奪病歷資料；親屬對死因有爭議時，不拒絕醫(yī)方尸檢建議，依法及時處理遺體等； 七、醫(yī)療事故中患方的權利與義務 八、醫(yī)療事故的法律責任 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門 根據(jù)等級和情節(jié)（患者傷亡情況、醫(yī)務人員過錯程度）給予處罰 四級醫(yī)療事故或三級但過錯程度較少的 ，給予警告的行政處罰，對醫(yī)務人員可罰可不罰。 二級醫(yī)療事故但過錯程度不高或三級事故 嚴重不負責任，明顯 違法違規(guī) 。對醫(yī)療機構給予責令限期停業(yè)整頓直至原發(fā)證機關吊銷執(zhí)業(yè)許可證的行政處罰。對負有責任的主管人員和醫(yī)務人員，依法給予行政處分或者紀律處分，醫(yī)務人員責令暫停 6個月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動。 一級或二級醫(yī)療事故主觀過失重大、嚴重違法違規(guī)、后果極其嚴重的 ，對醫(yī)療機構責令限期停業(yè)整頓直至吊證。對醫(yī)務人員 依法追究刑事責任。三年以下有期徒刑或者拘役。 第五節(jié) 醫(yī)療安全防范 第五節(jié) 醫(yī)療安全防范 面對醫(yī)療風險，醫(yī)院需要建立醫(yī)療安全管理和醫(yī)療事故處理管理制度以進行 醫(yī)療安全防范 。 不同的醫(yī)院有不同的 醫(yī)療安全管理 和 醫(yī)療事故處理模式 。在 我國主要存在 4種模式。 管理模式內涵特點 重點病人醫(yī)療管理與醫(yī)療事故糾紛處理模式 醫(yī)療缺陷管理與醫(yī)療事故糾紛管理相結合管理模式 單純的醫(yī)療事故、糾紛處理管理模式 以病人為中心、以安全防范為重點的系統(tǒng)化醫(yī)療安全管理模式 目的宗旨 提高醫(yī)療管理水平，積累臨床經(jīng)驗，解決醫(yī)患矛盾 提高醫(yī)療質量，杜絕醫(yī)療事故，改善醫(yī)患關系 緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)院損失，維持醫(yī)療秩序 以病人為中心，實現(xiàn)全面質量管理，安全、優(yōu)質服務 管理范疇 歸屬于醫(yī)療管理范疇 質量控制與醫(yī)療管理相結合 醫(yī)政事務管理 全面質量管理范疇 管理模式的中心和重點 以醫(yī)療技術管理為中心，以重點病人醫(yī)療管理為重點 以醫(yī)療缺陷管理為重點 集中關注醫(yī)療事故、糾紛的處理 以病人為中心，以安全服務管理為重點 醫(yī)療安全信息系統(tǒng) 傳統(tǒng)的醫(yī)療技術信息規(guī)范化 建立醫(yī)療缺陷監(jiān)控信息系統(tǒng) 醫(yī)療事故、糾紛處理安全信息，無系統(tǒng)的信息匯總 系統(tǒng)化、循環(huán)式醫(yī)療安全預警／防范信息系統(tǒng) 醫(yī)療事故處理模式 傳統(tǒng)的行政處理模式 行政處理與法律訴訟處理模式 盡量采取 ? 私自了結 ? 的處理模式 行政處理與法制化處理模式 謝 謝 !