【正文】 NNT=1/ARR=1/15%=7間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝 :216。相對(duì)危險(xiǎn)度 [relativerisk,RR(OR)]： 暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù)實(shí)驗(yàn)組事件 發(fā)生率 是 對(duì)照組事件發(fā)生率的倍數(shù)RR=EER/CER=35%/20%=試驗(yàn)組 (干擾素治療 ) HBeAg轉(zhuǎn)陰率 是對(duì)照組的 間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝:(四 )應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 病例報(bào)告 :老年髖部骨折處理一例 _ (Parker MJ , 2022)Ⅰ 、問題女性 ,82歲 ,2天前在家中摔倒 , 左髖部粗隆骨折 收入創(chuàng)傷病房?；?高血壓 ,3年前曾發(fā)生 1次 心肌梗死 ,8年前腕關(guān)節(jié)骨折 1次。健康狀況中等。丈夫已故 ,獨(dú)自住有看護(hù)的公寓。用循證醫(yī)學(xué)的方法 :最佳 治療方案通過 辦公室 的計(jì)算機(jī) ,用 4個(gè)小時(shí) 獲取證據(jù)。216。 Medline216。 Cochrane Library,BestEvidence(光盤 )216。 英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 (NHS)回顧及發(fā)布中心(.nh2scrd.york.ac.uk)216。 全美骨科醫(yī)師協(xié)會(huì) (theAmericanAcademyofOrthopedicSurgeons.aaos.)216。 Omni(.omni.ac.uk)Ⅱ 、檢索英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 (NHS)回顧及發(fā)布中心 全美骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)216。旅行數(shù)據(jù)庫(kù) (.gwent.nhs.gov.ukPtripP),216。蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò) (theScottishIntercollegiateGuiderlinesNetwork,SIGN。.show.scot.nhs.)216。Bandolier(.jr2,ox.ac.ukPBandolier)檢索詞是 “ HipFracture”蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)216。初步檢索 Medline:過去 3年 :48項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究216。進(jìn)一步檢索目標(biāo)：?隨機(jī)對(duì)照研究的 系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述?如無法解答問題 ： 參考單獨(dú)的綜述和 臨床指南 。進(jìn)一步檢索策略 (尚無科學(xué)研究 )蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò)指南 :在急診科 :患肢置于舒適位置 ,不使用牽引可鎮(zhèn)痛及局部神經(jīng)阻滯評(píng)估 :病情、社會(huì)地位、精神狀況和活動(dòng)能力處理 :受壓皮膚的護(hù)理 ,注意水電解質(zhì)Ⅲ 、證據(jù) ,評(píng)估和應(yīng)用對(duì)骨折 :手術(shù)還是牽引 (保守 )? Cochrane綜述 :4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) :兩種方法的 病死 率 無 明顯 差別 ,但手術(shù) 提高康復(fù)效果結(jié)論 :手術(shù) ,患者也同意 ??預(yù)防性抗凝治療 :有 50多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)間所限 ,僅參考肝素和機(jī)械方法的 Cochrane綜述 及蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò) 指南經(jīng)過比較 , 選擇了 皮下注射肝素?我應(yīng)該考慮加入這一項(xiàng)目的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?Cochrane Library 中沒有此綜述和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?用 “ 髖部骨折和時(shí)間 ” (hipfractureandtiming)作 進(jìn)一步 檢索 Medline:8年 :9篇 :沒有隨機(jī)對(duì)照研究 :手術(shù)應(yīng)在入院 48小時(shí)內(nèi) 完成 ,最好在 24小時(shí)內(nèi) ?安排患者入院 第二天上午 手術(shù)圍手術(shù)期使用抗生素選用 脊椎麻醉 ,因?yàn)樗热砺樽砩院?16。已有不少個(gè)案報(bào)道和對(duì)照研究：僅檢索隨機(jī)對(duì)照研究。一項(xiàng)匯總分析： 滑動(dòng)髖部螺釘 是最好的內(nèi)置物216。隨機(jī)對(duì)照研究 未討論 這種內(nèi)置物的手術(shù)技術(shù) ,但 現(xiàn)有的資料 ：用截骨來復(fù)位骨折：不合適術(shù)中對(duì)骨折端加壓：不好 大醫(yī)院，足夠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生 ?手術(shù)方式、醫(yī)生？蘇格蘭院際 網(wǎng)絡(luò)指南 :多學(xué)科協(xié)作小組進(jìn)行康復(fù)Cochrane綜述 :有所保留 :這是 很難客觀評(píng)價(jià)的領(lǐng)域 ：?早日出院并接受 “ 家庭病房 ” 的社區(qū)護(hù)理?患肢早期活動(dòng)和負(fù)重其他術(shù)后護(hù)理：吸氧 、營(yíng)養(yǎng)支持 、止痛 、監(jiān)測(cè)水鈉平衡和受壓皮膚的護(hù)理?多學(xué)科協(xié)作小組 評(píng)估 :她易摔程度家庭環(huán)境危險(xiǎn)因素?家中有過一次髖部骨折：護(hù)髖器無保護(hù)作用?補(bǔ)充鈣和維生素 D能減少再次骨折的發(fā)生 ,但作為常規(guī)用藥還有爭(zhēng)議—— 如補(bǔ)充鈣和維生素 D3年 ,可減少發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性 5%病人手術(shù)后順利康復(fù)9天后出院：社區(qū)家庭病床護(hù)理Ⅳ 、應(yīng)用結(jié)果 :C反應(yīng)蛋白水平對(duì)急性 腦梗死 預(yù)后影響 (呂雅麗碩士論文， 2022)(1)意義nCRP:炎癥的標(biāo)志物n與動(dòng)脈硬化的發(fā)生、演變及進(jìn)展有關(guān)n與腦卒中發(fā)生及其 結(jié)局 相關(guān) (2) 納入 及 排除 標(biāo)準(zhǔn) ??納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 英文或中文發(fā)表的 分析性研究或臨床試驗(yàn) 論文⑵ CRP應(yīng)在 發(fā)病 1周內(nèi) 測(cè)定⑶ 腦梗死的定義符合 WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，并經(jīng) CT/MRI排除出血性腦卒中⑷ 研究中提供 主要結(jié)局觀察指標(biāo) ： ① 死亡和存活例數(shù) ②再發(fā)心腦血管事件的例數(shù) ③ CRP測(cè)量值（以均數(shù) 177。 標(biāo)準(zhǔn)差） 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 無明確隨訪⑵ 隨訪 3個(gè)月⑶ 失訪率 20％⑷ 不能提供 CRP對(duì)急性腦梗死患者 預(yù)后評(píng)價(jià)所需有效數(shù)據(jù)(3)資料檢索計(jì)算機(jī)檢索 n外文 :PubMed、 MEDLINE（ 19912022）、 EMBASE （ 1989 ～ 2022)n中文 :中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（ 19792022）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（ 19892022）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc19782022）和中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)（ 19992022） 索引檢索 :手檢 初步入選全文的相關(guān)文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)簡(jiǎn)介：ELSEVIER公司 的 :將 EMBASE（ 1974年推出）中九百多萬條生物醫(yī)學(xué)記錄與六百多萬條獨(dú)特的 MDELINE記錄（ 1966年推出）相結(jié)合，全球最大最具權(quán)威性的 生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文獻(xiàn) 數(shù)據(jù)庫(kù) :70多個(gè)國(guó)家 /地區(qū)出版的 5,000多種刊物 :各種疾病和藥物信息，尤其 大量歐洲和亞洲醫(yī)學(xué)刊物 。檢索策略 (中文 )1 腦梗塞 or腦梗死 or 腦血栓形成 or 腦血栓 or 腦栓塞 or 腔隙性腦梗塞 2 腦梗塞 【 擴(kuò)展全部樹 】3 缺血性腦卒中4 缺血性中風(fēng)5 腦血管意外 【 擴(kuò)展全部樹 】6 1 or 2 or 3 or 4 or 57 C反應(yīng)蛋白8 CRP9 C反應(yīng)蛋白 【 擴(kuò)展全部樹 】10 7 or 8 or 911 預(yù)后12 預(yù)后 【 擴(kuò)展全部樹 】13 11 or 1214 PT=人類15 6 and 10 and 13 and 14n收集文獻(xiàn) 104篇n根據(jù) 納入標(biāo)準(zhǔn) ，進(jìn)行第一次篩選 :納入 22篇n閱讀全文 ??,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)， 第二次 納入 7篇 :英 4中 3:6隊(duì)列研究 ， 1病例對(duì)照研究 n統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ： Cochrane ；進(jìn)行 異質(zhì)性 檢驗(yàn) (4)文獻(xiàn)篩查結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 納入原始研究的一般情況研究病例數(shù)平均年齡 （ 歲）性 別 （男％）失 訪數(shù)CRP測(cè) 量時(shí)間隨 訪 時(shí)間主要 結(jié) 局NM2022193 177。 2例 發(fā) 病 4872h內(nèi)1年 死亡或 發(fā) 生新的血管事件KW1999228 67177。 13 無 發(fā) 病 72h內(nèi) 平均959天死亡或 發(fā) 生新的血管事件3. Winbeck K 2022127 65 無 發(fā) 病 12h、24h 、 48h6月 Barthel指數(shù)、MRS4.Ko231。er A 202247 177。無 發(fā) 病 1224h 6月 死亡或 發(fā) 生新的血管事件 偉 忠202294 58177。11 61. 7 無 發(fā) 病 72h內(nèi) 3月 臨 床神 經(jīng) 功能缺損 程度 評(píng) 分 茂202260 4578 4例 發(fā) 病 6h、 4周1年 CSS評(píng) 分 202296 5281 無 發(fā) 病 48h內(nèi) 1年 無明確標(biāo)準(zhǔn) ?CRP增高組和正常組 死亡和再發(fā)血管事件 比較 腦梗死的復(fù)發(fā) 與 CRP測(cè)量值的關(guān)系(存在異質(zhì)性 ,采用隨機(jī)效應(yīng)模型 )n發(fā)病時(shí) CRP的水平可 初步評(píng)價(jià) 腦梗死患者的 預(yù)后，臨床上對(duì) CRP水平較高 的患者應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)n本文提取的 12組數(shù)據(jù)中，陽(yáng)性結(jié)果 9個(gè)，占 ％， 可能存在發(fā)表偏倚 ，但由于納入研究數(shù)量太少，故未作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析n本文 納入研究較少 ，故結(jié)論的強(qiáng)度受一定的影響結(jié)論n循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)發(fā)展的高級(jí)階段 ,故 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué) ,必須 先掌握臨床流行病學(xué)n強(qiáng)調(diào) RCT， 系統(tǒng)綜述的重要性， 不排斥設(shè) 計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照n強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，必須結(jié)合 專家的臨床經(jīng)驗(yàn)六、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè) 重要 觀點(diǎn)七、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀原著 均為 臨 床流行病學(xué) 80年代202267： 19992022: 所有專業(yè) : 篇名、精確 :meta分析 :586條系統(tǒng)綜述： 154條醫(yī)學(xué)：meta分析 : 579條 :無法下載系統(tǒng)綜述： 17條 其中： 4篇：預(yù)防和治療 13篇：介紹、講座或國(guó)外中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)20221224:2022年 48期 :4(1)/242022年 11期 謝謝Archie Cochrane (19091988)Cochrane collaboration英國(guó)流行病學(xué)家 ,臨床流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生1972年指出 :“ 大多數(shù)對(duì)于 治療 方面的決策是從 質(zhì)量差別很大的 一大堆研究 結(jié)果中隨意或根據(jù)專家意見選擇 ， 有時(shí) 由于研究的缺陷選擇的是 完全錯(cuò)誤的研究結(jié)果 。 ”主要 論點(diǎn)that health services should be evaluated on the basis of scientific evidence rather than on clinical impression, anecdotal experience, 39。expert39。 opinion or tradition 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)應(yīng)建立在 科學(xué)證據(jù) 的基礎(chǔ)上 ,而非 臨床印象、另散經(jīng)驗(yàn)、專家意見或傳統(tǒng)方法“效力和效果 ”, 1972年：　　治療： RCT　　心肌梗死患者：室性心律失常　　猝死：　　　　　　　　　抗心律失常藥物　 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)： 抑制室性心律失常，增加病死率 ２． 知識(shí)爆炸 、隨時(shí)更新：　　內(nèi)科醫(yī)師：每天閱讀 19篇文章 :掌握新證據(jù) 　　全世界：每年：約 4萬種醫(yī)學(xué)雜志　　　　　　　　　 200萬篇生物醫(yī)學(xué)文章四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性 55歲 ,女性 ,絕經(jīng)后 ，患高血壓，很少運(yùn)動(dòng)，重度吸煙。為了 預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病 ，希望進(jìn)行 聯(lián)合激素 替代治療。但她 75歲的 母親被診為乳腺癌 。她母親的腫瘤科大夫建議她不要進(jìn)行激素替代治療 ,因?yàn)橛屑易迨?，發(fā)生 乳腺癌的危險(xiǎn)性 也會(huì)增加實(shí)例 構(gòu)建臨床問題思路 (類型 )問題 研究 方法預(yù)防 (干預(yù) )激素替代治療 系統(tǒng)綜述，臨床指南 比較 長(zhǎng)期 與短期 治療 RCT 結(jié)局 預(yù)防心臟病和股骨骨折 隊(duì)列研究收益比較 乳癌發(fā)生與心臟病、骨折預(yù)防 決策分析 ERARRRRRRR試驗(yàn)組 EER=13%25%66%(34%)對(duì)照組 CER=38%加強(qiáng)胰島素療法預(yù)防眼底視網(wǎng)膜病變效果主要注意兩個(gè)指標(biāo)：： ES :ω:均數(shù) :常用各研究的合計(jì)例數(shù) OR(也 可用于 RCT和隊(duì)列研究 ): 例數(shù)倒數(shù)和之倒數(shù)nOR固定效應(yīng)模型加權(quán)合并： OR的對(duì)數(shù)乘權(quán)重之總和 ,再除以權(quán)重和 ,再反對(duì)數(shù) nOR隨機(jī)效應(yīng)模型 :將權(quán)重系數(shù)修正即可體會(huì) :Meta(結(jié)果的定量綜合 )