【導(dǎo)讀】1 莃莁螇膄膃蚇蚃膃芅葿羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆艿節(jié)蒆羈羋莄蟻襖羋薇蒄袀芇芆螀螆袃莈薃螞袂蒁螈羀袂膀薁袆袁芃螆螂羀蒞蕿蚈罿蕆莂羇羈膇薇羃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆裊肅蒈螞螁肂膈蒅蚇肁芀蟻蚃肀蒃蒃肀膂蝿袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膅芁薈螁膄莃莁螇膄膃蚇蚃膃芅葿羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆艿節(jié)蒆羈羋莄蟻襖羋薇蒄袀芇芆螀螆袃莈薃螞袂蒁螈羀袂膀薁袆袁芃螆螂羀蒞蕿蚈罿蕆莂羇羈膇薇羃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆裊肅蒈螞螁肂膈蒅蚇肁芀蟻蚃肀蒃蒃肀膂蝿袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膅芁薈螁膄莃莁螇膄膃蚇蚃膃芅葿羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆艿節(jié)蒆羈羋莄蟻襖羋薇蒄袀芇芆螀螆袃莈薃螞袂蒁螈羀袂膀薁袆袁芃螆螂羀蒞蕿蚈罿蕆莂羇羈膇薇羃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆裊肅蒈螞螁肂膈蒅蚇肁芀蟻蚃肀蒃蒃肀膂蝿袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膅芁薈螁膄莃莁螇膄膃蚇蚃膃芅葿羈膂莈蚅袇膁

　　

【正文】 第一節(jié) 麻醉方式及麻醉科醫(yī)師的確定 一、麻醉科醫(yī)師的安排 接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、患者情況和麻醉科醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)患者的麻醉，參考手術(shù)者要求的麻醉方式確定負(fù)責(zé)該手術(shù)的麻醉科醫(yī)師，必要時(shí)向麻醉科主任報(bào)告麻醉安排情況。大手術(shù)、危重疑難患者 或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位麻醉科醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。 二、主（副）麻醉科醫(yī)師工作職責(zé) （一）主麻醫(yī)師工作職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，直接對(duì)患者負(fù)責(zé)，必要時(shí)參與患者術(shù)前討論。對(duì)病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇麻醉方法、藥品、器械，全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察患者術(shù)中變化并對(duì)可能發(fā)生的麻醉意外情況在應(yīng)急措施和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。麻醉過程中不得換班，做到自始至終。 12 （二）副麻醫(yī)師工作職責(zé)：在主麻醫(yī)師指導(dǎo)下做好配合協(xié)同工作，按照主麻醫(yī)師意見主動(dòng)協(xié)助患者麻醉的實(shí)施，當(dāng)好主麻醫(yī)師助 手。做好病情觀察、監(jiān)測和麻醉記錄，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。 第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備工作規(guī)范 一、麻醉前訪視工作規(guī)范 （一）對(duì)住院擇期手術(shù)患者（對(duì)非住院手術(shù)患者，按各院現(xiàn)行規(guī)定辦理，可參閱本規(guī)范），麻醉科醫(yī)師在麻醉前須訪視患者。訪視一般在術(shù)前 1～ 2 日進(jìn)行，對(duì)一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會(huì)診，以便有時(shí)間完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。有條件的單位也可通過手術(shù)前麻醉門診進(jìn)行。對(duì)急癥手術(shù)也應(yīng)盡可能在麻醉前抓緊時(shí)間訪視患者。 （二）麻醉科醫(yī)師訪視患者時(shí)應(yīng)注意儀 表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。 （三）麻醉科醫(yī)師訪視患者時(shí)應(yīng)明確麻醉前訪視的目的。 根據(jù)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、患者精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況，按照 ASA（美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)）患者基本狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分析麻醉和手術(shù)期間可能發(fā)生的問題和防止麻醉意外和并發(fā)癥的方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方式、擬定合適的麻醉方案（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案）。 指導(dǎo)患者配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除患者的焦慮和恐懼，取得患者的同意和信任。履行告知，詳細(xì)地向患者或家屬告知擬定的麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費(fèi)項(xiàng)目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施，簽署麻醉知情同意書。簽署的麻醉知情同意書存入病歷。 根據(jù)患者的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí)（主要指危重患者，重大手術(shù)或新開展的手術(shù)）。 （三）訪視時(shí)進(jìn)行下列工作。 仔細(xì)全面閱讀病歷，獲得對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的整體了解。 了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求，必要時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。 對(duì)麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充，對(duì)準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。例如對(duì)漏檢的必須檢 查的項(xiàng)目需補(bǔ)充進(jìn)行檢查；如因準(zhǔn)備不足或復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)情況需取消預(yù)定的手術(shù)，需說明理由與術(shù)者取得共識(shí)，以減少風(fēng)險(xiǎn)從而維護(hù)患者的安全。 下達(dá)術(shù)前用藥醫(yī)囑。對(duì)由術(shù)者開具處方者，麻醉科醫(yī)師必須認(rèn)真審閱，注意其品種和劑量，對(duì)不當(dāng)者應(yīng)予以糾正。 訪視患者時(shí)應(yīng)注意。 （ 1）自我介紹，說明來意，鼓勵(lì)患者提問、提出要求、并熱情予以解答或解釋。 （ 2）追詢某些認(rèn)為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過敏史。注意對(duì)并存癥的用藥情況，是否應(yīng)用了抗凝藥。 （ 3）重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊 柱及肢體活動(dòng)等）。 （ 4）注意觀察患者的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。 （ 5）考慮是否需作進(jìn)一步的檢診。 （ 6）根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估、分析，制定切合實(shí)際的麻醉方案。在評(píng)估中除注意其 ASA 分級(jí)、重要臟器功能、有無并存癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外，應(yīng)評(píng)估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。 （ 7）認(rèn)真和完整地填寫麻醉前訪視記錄單。 麻醉前談話時(shí)應(yīng)注意。 （ 1）除與患者談話外，必要時(shí)與患者家屬或其委托人談話。 （ 2）告知麻醉方法和注意事項(xiàng)，說明有可能根據(jù)情況的變 化改變麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁飲、麻醉前用藥、更衣、排空小便等，提醒其預(yù)防感冒。 （ 3）說明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，對(duì) ASA 分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)以上者更應(yīng)提醒家屬重視。 （ 4）患者（或被授權(quán)人）必須在麻醉知情同意書上簽字。 （ 5）詢問是否需要作術(shù)后鎮(zhèn)痛并回答有關(guān)問題，如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者或家屬（或委托人）需在同意書上簽字。 對(duì)危重、疑難病例，必須按級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論。 （五）手術(shù)患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查。一般應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來選取必須的項(xiàng)目?，F(xiàn)綜合各方面的考慮，作如下的建議 ： 必須的檢查項(xiàng)目。 血常規(guī)：應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)，有條件者加作血細(xì)胞比容（ HCT）。 尿常規(guī)：應(yīng)包括鏡檢及尿比重。 糞常規(guī)。 肝功能：主要是血漿蛋白，膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測定。 13 腎功能：主要是血尿素氮（ BUN）和血肌酐（ Creatinine）測定。 肝炎方面的檢查：主要是乙型病毒性肝炎（ HBV）的相應(yīng)檢查，其他酌情考慮。 凝血機(jī)制方面：主要是測定凝血酶原時(shí)間（ PT）、部分凝血活酶時(shí)間（ APTT）和纖維蛋白原含量。 備選項(xiàng)目及適應(yīng)對(duì)象。 ⑴心電圖：所有 40 歲以上者、心臟患者、高血壓患者、糖尿病患者，病態(tài)肥胖者 、有明顯肺部疾患者、可卡因?yàn)E用者。 ⑵ X 線胸片：肺疾患、氣道梗阻、心臟病患者、癌腫患者、吸煙久或（和）量大者、所有 60 歲以上者。 ⑶水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖測定：高血壓患者、糖尿病患者、心臟病患者、可能有體液和電解質(zhì)失調(diào)者；應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ ACE）抑制藥者。 ⑷妊娠試驗(yàn)：已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者。 ⑸人類免疫缺陷病毒（ HIV）檢查。 二、麻醉前準(zhǔn)備工作規(guī)范 （一）需與手術(shù)醫(yī)師共同完成。對(duì)擇期手術(shù)患者應(yīng)注意改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥，及時(shí)停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食、禁飲。 （二）對(duì)急癥手術(shù)患者，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備。必要時(shí)可邊搶救邊準(zhǔn)備。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、急腹癥和產(chǎn)婦，雖然末餐進(jìn)食已超過 8 小時(shí)，亦應(yīng)視作飽胃患者對(duì)待。 （三）麻醉前必須訪視患者是否有與麻醉不良事件有關(guān)的情況。 四個(gè)“ H” hypovolemia (低血容量 )， hypoxia (低氧 )， hypotension (低血壓 )， hypoventilation (通氣不足，低通氣 ) 三個(gè)“ I” Inadequate preparation (準(zhǔn) 備不足 )， Inadequate observation (觀察不細(xì) )， Inadequate Crisis management (對(duì)危象處理不當(dāng) ) 兩個(gè)“ A” Airway obstruction (氣道梗阻 )， Aspiration (誤吸 ) 一個(gè)“ O” Overdose (用藥過量 ) 如有以上情況必須注意預(yù)防，及時(shí)處理。 （四）麻醉前用藥是麻醉的重要組成部分，必須遵循麻醉前用藥的基本原則。 （五）麻醉設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備與檢查。麻醉科醫(yī)師在施行任何麻醉（包括監(jiān)測麻醉技術(shù)， MAC）前均需進(jìn)行該項(xiàng)準(zhǔn)備與檢 查，必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)。進(jìn)行手術(shù)室外麻醉時(shí)，如限于條件不能準(zhǔn)備全身麻醉機(jī)，也應(yīng)準(zhǔn)備好氣管內(nèi)插管用具、簡易呼吸裝置，以備不測之需。 對(duì)麻醉設(shè)備、器材的檢查應(yīng)有序進(jìn)行，以免遺漏。 氣源、電源的檢查：必須確認(rèn)無誤后再將氣源連接至麻醉機(jī)上的相應(yīng)部位進(jìn)行檢查。 麻醉機(jī)的檢查：功能是否正常，有無漏氣，需特別注意 : ①如作中心供氧，應(yīng)檢查氣源是否確系氧氣。開啟氧氣后，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動(dòng)自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關(guān)是否失靈？ ②如使用其他氣體，應(yīng)檢查相應(yīng)的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子的 活動(dòng)情況。 ③檢查報(bào)警裝置，特別是低氧報(bào)警裝置是否工作正常 ? ④麻醉機(jī)上的呼吸器能否正常工作？ ⑤鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鈉石灰，該鈉石灰是否有效？ ⑥揮發(fā)器內(nèi)是否已裝入相應(yīng)的麻醉藥？揮發(fā)器開關(guān)是否置于關(guān)閉位？可試行撥開開關(guān)，吸入微量以檢驗(yàn)其濃度差別。 ⑦麻醉機(jī)與患者面罩、氣管導(dǎo)管相 連 的接頭是否適用或缺如？ 氣管插管用具和藥品等的檢查。 應(yīng)檢查必要的用具是否齊備。如預(yù)計(jì)為困難氣道，應(yīng)檢查相應(yīng)特殊器械是否備好或已聯(lián)系落實(shí)，檢查已用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標(biāo)簽（品名、劑量、濃度）并集中放好？急救藥品是 否已備好？ 如系作椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查麻醉包消毒的可靠性。 監(jiān)測儀器的檢查。 對(duì)麻醉中擬應(yīng)用的監(jiān)測儀或裝置，應(yīng)檢查其能否正常工作，報(bào)警裝置上、下限是否合適。特別是應(yīng)注意檢查電除顫器是否處于正常的備用狀態(tài)。 14 （六）患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉前的復(fù)核。 嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度。麻醉實(shí)施前與手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、 術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 詢問患者昨夜睡眠情況以及有無特殊情況發(fā)生（如發(fā)熱、來月經(jīng)等）。 復(fù)核患者擬施手術(shù)、禁食禁飲情況、 入手術(shù)室前先行排尿 、麻醉前用藥執(zhí)行情況、 胃腸道手術(shù)放置胃管等、 帶來的病歷與患者是否一致。了解最新化驗(yàn)結(jié)查，檢查血型化驗(yàn)單及擬行的輸血（成分輸血）和輸血漿代用品的準(zhǔn)備情況，檢查患者的活動(dòng)義齒是否已取出，女患者的指甲染色和唇膏是否已揩拭干凈。了解患者的貴重飾物和手表等是否均已取下。 開始監(jiān)測患者各項(xiàng)主要生理指標(biāo)及心電圖（ ASA 提出的基本監(jiān)測項(xiàng)目為：體溫、 動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓） 建立好靜脈輸液通道（原則上在上肢建立，將給藥三通安置在麻醉科醫(yī)師座位附近）并開始輸液。 第三節(jié) 麻醉期間工作規(guī)范 一、一般原則 （一）原則上必須在完成上述準(zhǔn)備及復(fù)核并已建立靜脈通路后才能開始麻醉給藥及操作，對(duì)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)者，必須在上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可后才能開始麻醉。 （二）麻醉藥物的抽吸、使用應(yīng)當(dāng)非常謹(jǐn)慎。藥物準(zhǔn)備完成后必須在注射器或液瓶上準(zhǔn)確標(biāo)明藥物名稱及濃度，