【導(dǎo)讀】薈薅羈莈莇螁袇羄蒀蚄螃羄薂衿肂羃節(jié)螞羈莄袈襖肁蒆蝕螀肀蕿蒃肈聿羋蠆肄肈蒁蒁羀肈薃螇袆?wù)仄M薀螂肆蒞螅肁肅蕆薈羇膄蕿螄袃膃艿薆蝿膂莁螂蚅膂薄薅肅膁芃袀罿膀莆蚃裊腿蒈袈螁膈薀蟻肀芇芀蒄羆芇莂蝕袂芆蒅蒂螈芅芄蚈螄芄莇薁肂芃葿螆羈節(jié)薁蕿襖芁芁螄螀莁莃薇聿莀蒅螃羅荿薈薅羈莈莇螁袇羄蒀蚄螃羄薂衿肂羃節(jié)螞羈莄袈襖肁蒆蝕螀肀蕿蒃肈聿羋蠆肄肈蒁蒁羀肈薃螇袆?wù)仄M薀螂肆蒞螅肁肅蕆薈羇膄蕿螄

　　

【正文】 安全是醫(yī)療的基本原則，是質(zhì)量管理的核心。為了鼓勵 本科醫(yī)務(wù)人員 及時、主動、方便地報告影響病 人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險，通過 職能部門 及時分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)療安全的目的。為此，我 科特制定了無懲罰性不良事件報告制度與流程，鼓勵 我科 職工積極參與不良事件上報。 一、不良事件的定義 所謂醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件可分為 兩 類，一類是可預(yù)防的不良事件， 即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯 或設(shè)備故障造成的傷害；另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。 二、不良事件報告的意義 通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全。 不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn) 我科 安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。 不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。 三、不良事件報告系統(tǒng)的分 類 根據(jù)報告系統(tǒng)的主體和適用范圍可分為外部報告系統(tǒng)和內(nèi)部報告系統(tǒng)兩類；根據(jù)所報告不良事件的種類可分為強制報告系統(tǒng)和自愿報告系統(tǒng)兩類。外部報告系統(tǒng)和內(nèi)部報告系統(tǒng)中都包含強制報告系統(tǒng)和自愿報告系統(tǒng)。醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯屬于強制報告系統(tǒng)。 四、不良事件的范圍 不良事件主要包括以下范圍： 病人識別事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤。 治療、檢查或手術(shù)后異物留置病人體內(nèi) 。 手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。 藥物事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)不良事件。 輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件。 設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。 管路事件：管路滑脫、靜脈點滴漏 /滲、導(dǎo)管脫落 /斷裂 /堵塞、連接錯誤、患者自拔事件等。 醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等?；A(chǔ)護(hù)理事件：如跌倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食 /禁水、無約束固定、燒燙傷事件等。 危急值報告事件：醫(yī)技科室未按規(guī)定及時溝通臨床科室、臨床科室接到報告后未及時處理等。 1醫(yī)護(hù)安全事件：包 括 針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。 12：營養(yǎng)與飲食事件： 如飲食類別錯誤、未 按 醫(yī)囑用餐或禁食等。 1診療記錄事件：包括診療記錄丟失、無資質(zhì)人員書寫記錄等。 1知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未履行知情告知義務(wù)、告知與書面記錄不一致、未履行簽字同意等。 1非預(yù)期事件：非預(yù)期重返 ICU 等。 1醫(yī)療器械事件：深靜脈導(dǎo)管斷裂等。 1不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件。 1 因 工 務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害 。 1 院內(nèi)感染 相關(guān)事 件：可疑特殊感染、嚴(yán)重院內(nèi)感染。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)外泄。 2其它事件：非上列之異常事件。 五、不良事件報告的原則 堅持非懲罰性、主動報告的原則。 科室 鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的個人的有關(guān)信息，醫(yī)院 及科室 將嚴(yán)格保密。 六、不良事件報告的時限 建議早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件報告時間為 24～ 48 小時以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先 口頭上報相關(guān)部門，事后在 24～ 48小時內(nèi)補填《不良事件報告表》。 七、不良事件報告 及處理 流程 電子病歷的“上報卡”模塊 有《不良事件報告表》，按表格要求填寫相關(guān)內(nèi)容 并上傳，相關(guān)職能部門 根據(jù)事件內(nèi)容 進(jìn)行討論、處理、提出改進(jìn)意見或整改方案，對于重大不良事件提交院部討論并決定處理意見。 八、不良事件報告的獎懲措施 對主動、及時上報不良事件的人員，科室 及醫(yī)院 將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報的個 人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事個人相應(yīng) 的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。 十八 .高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度 一、 為確保高風(fēng)險診療操作的質(zhì)量與患者的安全、降低醫(yī)療風(fēng)險，特制定本科室實行高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)制度。 二、 高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下（搶救病人生命時），不得從事診療操作。 三、 纖支鏡檢查技術(shù)為高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，其中對術(shù)者要求為主治醫(yī)師以上，護(hù)士為主管護(hù)師以上。 四、 醫(yī)院對我科高風(fēng)險診療技術(shù)實行動態(tài)管理，科室開展新技術(shù)新項目應(yīng)明確其技術(shù)風(fēng)險 性，屬于高風(fēng)險診療技術(shù)的，應(yīng)及時上報醫(yī)院相關(guān)部門并備案，同時申請高風(fēng)險操作者險診療技術(shù)操作資格授權(quán)。 五、 資格授權(quán)程序。 （ 1）科室經(jīng)科內(nèi)討論后向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部推薦高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格人員。 （ 2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對臨床醫(yī)護(hù)人員提交的資格授權(quán)申請進(jìn)行審查，結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。 （ 3）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部將擬授權(quán)人員名單提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和院長辦公會討論確定。 （ 4）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部下發(fā)授權(quán)文件。 科室推薦 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審查 學(xué)術(shù)委員會討論 院長辦公會審批 六、 醫(yī)院對科室高風(fēng)險診療技術(shù)操作的資格授權(quán)實行動態(tài)管理， 每 2 年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)限： （ 1）達(dá)不到操作授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 （ 2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 （ 3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。 七、 科室應(yīng)根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，組織科內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員參加本科高風(fēng)險診療技術(shù)操作培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)人才，提高科室整體技術(shù)水平。 十九 .住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 一、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 本科治療不能滿足 ,需要到專科科室進(jìn)行治療者，如病人出現(xiàn)血糖控制 不理想，需轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。 住院期間突發(fā)非我科急性病癥，如病人出現(xiàn)急腹癥需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，病人出現(xiàn)心肌梗死需轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療等。 有特殊需求的患者，如享受醫(yī)療照顧的離退休老干部、司局級干部等需要轉(zhuǎn)干部科。 其他情況需轉(zhuǎn)科治療的患者 ，如傳染病等 。 二、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 1