【正文】 。 80 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 ATD的不良反應(yīng) ? ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約 15%，他巴唑和 PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而 PTU在任何劑量都可引起。 ? 輕微不良反應(yīng)包括：皮疹 、 風(fēng)疹 、 瘙癢 、 關(guān)節(jié)痛 、 發(fā)熱 、 胃腸道反應(yīng) 、 白細(xì)胞減少等 ， 多數(shù)為一過性 ， 有時無需停藥 。 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少 ，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查 ， 以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由 ATD引起 。 81 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 ATD的不良反應(yīng) ?ANCA陽性小血管炎：為 ANCA（ 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用 PTU的患者?？衫塾嬈つw或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見。 ?低血糖： MM可引起低血糖，嚴(yán)重時會出現(xiàn)低血糖昏迷。 MM中的巰基與胰島素分子中的二硫鍵作用，使胰島素分子變構(gòu)，觸發(fā)自身免疫，產(chǎn)生胰島素抗體。 82 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng) ?粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為 %%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)， PTU和 MMI均能引發(fā)，但 MMI用量低于 10mg/日時很少發(fā)生。 ?藥物性肝損害：發(fā)生率低于 %， 機制不清 ，多由 PTU引起 ， 包括藥物性肝炎 、 肝壞死 、 肝功能衰竭等 ， 他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸 。 83 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 藥物治療的適應(yīng)癥： 病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡＜ 20歲；孕婦、高齡或由于其他原因不能手術(shù)者；手術(shù)前或 131I治療 前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適 131I宜治療者。 優(yōu)點： 療效肯定，不會導(dǎo)致永久甲減，方便、經(jīng)濟(jì)。 缺點： 療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高，并存在原發(fā)和繼發(fā) 失敗可能，可伴發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥等。 84 放射碘（ RAI） 治療 RAI治療的機制： ?放射性 131I被甲狀腺攝取后釋放出 β 射線而破 壞甲狀腺組織。 β 射線在組織內(nèi)的射程只有 2mm， 不會累及毗鄰組織。 85 放射碘（ RAI） 治療 RAI的治療方法 ? 應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計算 131I的使用量，一般每克甲狀腺組織一次給予 131I (80μCi) 案。 ? 病情較重者，先用 MM控制癥狀 ,因為其抑制甲狀腺攝取 131I的作用在 24h后會消失，而 PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。 86 放射碘（ RAI） 治療 適應(yīng)癥： 中度甲亢、年齡＞ 25歲；抗甲狀腺藥物過敏或治療無效或治療后復(fù)發(fā)；合并心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者； 禁忌癥： 妊娠、哺乳期婦女（ 131I可進(jìn)入胎盤或乳汁）；年齡＜25歲；心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者； WBC＜ 109/L或中性粒細(xì)胞＜ 109/L者；重癥浸潤性突眼；甲亢危象。 87 放射碘（ RAI） 治療 RAI治療的并發(fā)癥 ? RAI治療的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需要終身服用甲狀腺激素替代治療； ? 接受 RAI治療的患者最終有 4080%發(fā)生甲減； ? 少數(shù)患者在接受 RAI治療后 710發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類炕炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。 ? RAI治療前準(zhǔn)備不充分可誘發(fā)甲亢危象，治療前有突眼者治療后可能使突眼惡化。 88 手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 中 、 重度甲亢；長期藥物治療無效 ， 或停藥后復(fù)發(fā) ，或不愿長期服用藥物者；甲狀腺腫大顯著 ， 有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 。 禁忌癥： 有嚴(yán)重浸潤性突眼者；嚴(yán)重心 、 肝 、 腎疾患 ， 不能耐受手術(shù)者；妊娠前期 （ 前 3個月 ） 或后期 （ 第 6個月以后 ） 。 89 手術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備： ① 先用藥控制癥狀 ， 基礎(chǔ)代謝率正常 ， 心率 小于 80次 ， T3 、 T4正常； ② 術(shù)前加用復(fù)方碘溶液 3 ～ 5 滴 / 次， 1 ～ 3 次 / 日，用兩周，可減少出血。 心得安 20～ 40mg，每天 3 ～ 4 次，用一周， 術(shù)后鞏固一周。 90 手術(shù)治療 并發(fā)癥： ①可能出現(xiàn)術(shù)后局部大量出血 ②喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)受損，聲音嘶啞 ③損傷甲狀旁腺引起手足搐搦癥 ④術(shù)后甲亢危象 ⑤永久性甲減約占 20％左右 91 其他治療 ? 碘劑： 僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象的治療 。 作用機制：短時間內(nèi)可減少甲狀腺充血 ， 抑制甲狀腺激素釋放和合成 ， 同時抑制外周 T4向 T3的轉(zhuǎn)換 。 常用藥物：復(fù)方碘溶液 。 ? β 受體阻滯劑： 阻滯 β 受體，阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用，還可抑制外周 T4向 T3的轉(zhuǎn)換。常用藥物：心得安、倍他樂克等。 92 甲亢危象的治療 預(yù)防是關(guān)鍵 ? 抑制 TH的合成：首選 PTU，首劑 600mg口服或胃管內(nèi)注入，以后 200mg， q6h，癥狀緩解后減至一般治療量。 ? 抑制 TH的釋放：服用 PTU1～ 2h后 ， 加用復(fù)方碘溶液 5～ 10 滴 ， 6～ 8h一次 ， 視病情逐漸減量 ，一般用 3～ 7天 。 93 甲亢危象的治療 ? 抑制 T4向 T3的轉(zhuǎn)換： PTU、 碘劑 、 β 受體阻滯劑均有抑制 T4向 T3轉(zhuǎn)換的作用 。 普奈洛爾 20～40mg， 6～ 8h一次；氫化可的松 100mg加入 5%～10%葡萄糖中靜滴 ， 6～ 8h一次 。 ? 降低血 TH的濃度：常規(guī)治療效果差時 ， 可采用血透 、 腹透或血漿置換等方法迅速降低血 TH的濃度 。 ? 支持治療 ， 對癥治療 ， 祛除誘因 。 94 浸潤性突眼的治療 ? 眼科的局部治療和護(hù)理： ? 免疫抑制劑的應(yīng)用： ? 球后放射治療： ? 眼眶減壓治療： 95 妊娠期甲亢的治療 妊娠期甲亢的治療： 藥物治療：首選丙硫 手術(shù)治療：妊娠中期 放射性碘：禁忌 哺乳期：首選丙硫 脛前黏液行水腫的治療： 全身應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑 ， 局部注射糖皮質(zhì)激素 。 96 甲亢性心臟病的治療 放射性碘治療： 內(nèi)科治療： 抗甲狀腺藥物 β 受體阻滯劑：量大 強心利尿及抗心律失常藥物的 應(yīng)用 97