【正文】 96 甲亢性心臟病的治療 放射性碘治療： 內(nèi)科治療： 抗甲狀腺藥物 β 受體阻滯劑：量大 強(qiáng)心利尿及抗心律失常藥物的 應(yīng)用 97 。 ? 支持治療 ， 對(duì)癥治療 ， 祛除誘因 。 普奈洛爾 20～40mg， 6～ 8h一次；氫化可的松 100mg加入 5%～10%葡萄糖中靜滴 ， 6～ 8h一次 。 ? 抑制 TH的釋放：服用 PTU1～ 2h后 ， 加用復(fù)方碘溶液 5～ 10 滴 ， 6～ 8h一次 ， 視病情逐漸減量 ，一般用 3～ 7天 。常用藥物：心得安、倍他樂(lè)克等。 常用藥物：復(fù)方碘溶液 。 90 手術(shù)治療 并發(fā)癥： ①可能出現(xiàn)術(shù)后局部大量出血 ②喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)受損，聲音嘶啞 ③損傷甲狀旁腺引起手足搐搦癥 ④術(shù)后甲亢危象 ⑤永久性甲減約占 20％左右 91 其他治療 ? 碘劑： 僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象的治療 。 89 手術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備： ① 先用藥控制癥狀 ， 基礎(chǔ)代謝率正常 ， 心率 小于 80次 ， T3 、 T4正常； ② 術(shù)前加用復(fù)方碘溶液 3 ～ 5 滴 / 次， 1 ～ 3 次 / 日，用兩周，可減少出血。 88 手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 中 、 重度甲亢；長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效 ， 或停藥后復(fù)發(fā) ，或不愿長(zhǎng)期服用藥物者；甲狀腺腫大顯著 ， 有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 。 87 放射碘（ RAI） 治療 RAI治療的并發(fā)癥 ? RAI治療的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需要終身服用甲狀腺激素替代治療； ? 接受 RAI治療的患者最終有 4080%發(fā)生甲減； ? 少數(shù)患者在接受 RAI治療后 710發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類(lèi)炕炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。 ? 病情較重者，先用 MM控制癥狀 ,因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取 131I的作用在 24h后會(huì)消失，而 PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。 β 射線在組織內(nèi)的射程只有 2mm， 不會(huì)累及毗鄰組織。 缺點(diǎn)： 療程長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高，并存在原發(fā)和繼發(fā) 失敗可能，可伴發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥等。 83 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 藥物治療的適應(yīng)癥： 病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡＜ 20歲；孕婦、高齡或由于其他原因不能手術(shù)者；手術(shù)前或 131I治療 前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適 131I宜治療者。 82 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng) ?粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為 %%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)， PTU和 MMI均能引發(fā)，但 MMI用量低于 10mg/日時(shí)很少發(fā)生。 ?低血糖： MM可引起低血糖，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血糖昏迷。 81 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 ATD的不良反應(yīng) ?ANCA陽(yáng)性小血管炎：為 ANCA（ 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽(yáng)性的自身免疫性小血管炎，多見(jiàn)于應(yīng)用 PTU的患者。 ? 輕微不良反應(yīng)包括：皮疹 、 風(fēng)疹 、 瘙癢 、 關(guān)節(jié)痛 、 發(fā)熱 、 胃腸道反應(yīng) 、 白細(xì)胞減少等 ， 多數(shù)為一過(guò)性 ， 有時(shí)無(wú)需停藥 。 ?歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑 （ 40mg/日 ） 使起效更快 ， 但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝?（ 10mg/日 ） 是安全的 ， 此時(shí)緩解率不亞于高劑量 ， 而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡 。 78 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 ATD的服藥方法和藥物選擇： ? 他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于 PTU， 所以可以采用單次頓服（ 3045mg/日）的給藥方法，與大劑量 PTU（ 300450mg/日，分 23次口服）的療效相當(dāng) ? 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于 PTU， 因其起效快 、 嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少 、 患者的依從性更好 ? PTU可抑制外周 T4轉(zhuǎn)化為 T3， 且不易透過(guò)胎盤(pán) ， 所以有人主張嚴(yán)重甲亢 、 甲亢危象 、 妊娠期及哺乳期甲亢選用 PTU治療 ， 而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑 ? 目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹?， 英國(guó)主要應(yīng)用 CMZ， 而美國(guó)以 PTU為主 79 抗甲狀腺藥物（ ATD） 治療 ATD的劑量和療程 ?國(guó)內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量 3045 mg/日（相當(dāng)于 PTU300450mg/日），臨床癥狀緩解后開(kāi)始減量直至維持量用藥。 70 Diagnosis GD的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 甲亢診斷成立 ? 甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大 ? TRAb陽(yáng)性 ? 其他甲狀腺自身抗體如 TPOAb、 TGAb陽(yáng)性亦有提示作用 ? 浸潤(rùn)性突眼 ? 脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他 4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立 71 Diagnosis 與其他原因所致甲亢的鑒別： 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 毒性甲狀腺腺瘤 碘甲亢 甲狀腺癌伴甲亢 亞急性或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲亢 甲狀腺激素不敏感綜合征 72 Diagnosis 與非甲亢疾病的鑒別： ? 單純性甲腫；神經(jīng)官能癥； ? 更年期綜合征；單側(cè)突眼； ? 抑郁癥； 消化系疾病； ? 心血管疾??； 糖尿??； ? 結(jié)核或惡性腫瘤 73 Treatment 甲狀腺藥物治療 放射性碘（ RAI） 治療 外科手術(shù)治療 74 Treatment ? General treatment ? 適當(dāng)休息； ? 補(bǔ)充足夠的熱量和維生素； ? 精神緊張 、 失眠者 ， 可給予鎮(zhèn)靜劑 。 ? 若 FT4升高而 TSH正常或升高時(shí)，應(yīng)注意垂 體 TSH瘤或甲狀腺激素不敏感綜合征的可能。 68 Diagnosis 檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥 ? 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者， 常 規(guī)進(jìn)行 TSH、 FT4和 FT3檢查。 4. 眼部超聲可見(jiàn)：雙側(cè)眼眶對(duì)稱(chēng)性眼外肌肥大，以下直肌最多見(jiàn)，球后置放間隙增寬。對(duì)于局灶性回聲減低者，其減低區(qū)血流豐富，即 “海島征 ” 。未經(jīng)治療者，腺體回聲明顯減低、不均，多為彌漫性減低，少數(shù)呈散在、局灶性減低；病程長(zhǎng)、經(jīng)過(guò)治療者，腺體回聲可與正常腺體相當(dāng)或稍強(qiáng)。 59 laboratory tests 甲狀腺超聲檢查 能準(zhǔn)確測(cè)量甲狀腺大小，清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)周?chē)M織