【導(dǎo)讀】系的法定代表人。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。求承包上述工程的施工、竣工，并承擔(dān)任何質(zhì)量缺陷保修責(zé)任。我方同意招標(biāo)文件中有關(guān)投標(biāo)保證金的規(guī)定，并對(duì)我方有約束力。合同實(shí)施期間不因市場(chǎng)變化因素而變動(dòng)。包人提出，經(jīng)發(fā)包人確認(rèn)后作為結(jié)算的依據(jù)。后剩余部分的工程量的綜合單價(jià)由承包人提出，經(jīng)發(fā)包人確認(rèn)后，作為結(jié)算的依據(jù)。調(diào)增、調(diào)減、優(yōu)惠等），但必須以書面聲明并附有補(bǔ)充修改明細(xì)清單，通知招標(biāo)人，作為投標(biāo)文件組成部分，將補(bǔ)充、修改后的投標(biāo)報(bào)價(jià)填入開標(biāo)一覽表的修正報(bào)價(jià)中，

　　

【正文】 姓名 姓名 茲代表（聯(lián)合體成員 4） 茲代表（聯(lián)合體成員 5） 聯(lián)合體成員 4 蓋章 聯(lián)合體成員 5 蓋章 簽字日期： 簽字日期 ： 注： 聯(lián)合體的資格審查申請(qǐng)，聯(lián)合體各方應(yīng)分別提交本申請(qǐng)書第 2 條要求的文件。 聯(lián)合體各方應(yīng)按本申請(qǐng)書第 4 條的規(guī)定分別單獨(dú)具表提供相關(guān)資料。 非聯(lián)合體的投標(biāo)人無須提交本申請(qǐng)第 7 條以及第 8 條的有關(guān)部分。 聯(lián)合體的主辦人必須明確。聯(lián)合體各方均應(yīng)在資格審杳申請(qǐng)文件上簽字并加蓋公章。 二、 資格審查申請(qǐng)書附表附表 1 投標(biāo)人一般情況 1 企業(yè)名稱： 2 總部地址： 3 當(dāng)?shù)卮硖幍刂罚? 4 電話： 聯(lián)系人： 5 傳真： 電子郵箱： 6 注冊(cè)地 : 注冊(cè)年份（請(qǐng)附營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件） 7 公司 資質(zhì)等級(jí) （請(qǐng)附有關(guān)證書的復(fù)印件） 8 公司 （是否通過，何種） 質(zhì)量做主體系認(rèn)證（如通過請(qǐng)附相關(guān)證書復(fù)印件，并提供認(rèn)證機(jī)構(gòu)年審監(jiān)督報(bào)告） 9 主營(yíng)范圍： 3 4 10 作為總承包人經(jīng)歷年數(shù) 11 作為分包人經(jīng)歷年數(shù) 12 其它需要說明情況 注： 1 獨(dú)立投標(biāo)人或者聯(lián)合體各方均須填寫此表。 2 投標(biāo)人擬分包部分工程，則專業(yè)分包人或勞務(wù)分包人也須填寫此表。 附表 2 近五年類似工程營(yíng)業(yè)額數(shù)據(jù)表 投標(biāo)人或聯(lián)合體成員名稱： 近三年工程營(yíng)業(yè)額 財(cái)務(wù)年度 營(yíng)業(yè)額（單位） 備注 第一年（應(yīng)明確公元紀(jì)年） 第二年（應(yīng)明確公元紀(jì)年） 第三年（應(yīng)明確公元紀(jì)年） 注： 1 本表內(nèi)容將通過投標(biāo)人提供的財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行審核 2 所填的年?duì)I業(yè)額為投標(biāo)人（或聯(lián)合體每個(gè)成員）每年從各招標(biāo)人那里得到的 已完工工程收入總額。 3 所有獨(dú)立投標(biāo)人或聯(lián)合體各成員均須填寫此表。 附表 3 近五年已完工程及目前在建工程 一覽表 投標(biāo)人名稱： 序號(hào) 工程名稱 合同身份 監(jiān)理單位 合同金額 （ 單位 ） 結(jié)算金額 （ 單位 ） 竣工質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn) 竣工日期 1 2 3 4 5 ? 注： 對(duì)于已完工程，投標(biāo)申請(qǐng)人或每個(gè)聯(lián)合體成員都應(yīng)提供收到的中標(biāo)通知書或雙方簽訂承包合同以及工程竣工驗(yàn)收證明。 申請(qǐng)人應(yīng)列出近三年已完類似工程情況（包括總工程和分包工程），如有隱瞞，一經(jīng)查實(shí)將導(dǎo)致其投標(biāo)申請(qǐng)被拒絕。 在建工程投標(biāo)人必須附上工程協(xié)議復(fù)印件，不填“竣工質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)”和“竣工日期”兩欄。 附表 4 財(cái)務(wù)狀況表 一、 開戶銀行情況 開戶銀行 名稱： 地址： 電話： 聯(lián)系人及職務(wù)： 傳真： 電傳： 二、 近三年每年的資產(chǎn)負(fù)債情況 財(cái)務(wù)狀況（單位） 近三年（應(yīng)分別明確公元紀(jì)年） 第一年 第二年 第三年 總資產(chǎn) 流動(dòng)資產(chǎn) 總負(fù)債 流動(dòng)負(fù)債 稅前利潤(rùn) 稅后利潤(rùn) 三、 為過到本項(xiàng)目現(xiàn)金流量需要提出的信貸計(jì)劃（投標(biāo)人在其它合同上投入的資金不在此范圍內(nèi)） 信貸來源 信貸金額（單 位） 1 2 3 4 注：投標(biāo)人或聯(lián)合體每個(gè)成員都應(yīng)提供財(cái)務(wù)資料，以證明其已達(dá)到資格審查要求。每個(gè)投標(biāo)人或聯(lián)合體成員都有要填寫此表。 附表 5 類似工程經(jīng)驗(yàn) 投標(biāo)人后聯(lián)合體成員名稱： 1 合同號(hào) 合同名稱 工程地址 2 發(fā)包人名稱 3 發(fā)包人地址 （請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明發(fā)包人聯(lián)系電話及聯(lián)系人） 4 與投標(biāo)申請(qǐng)人所申請(qǐng)的合同項(xiàng)類似的工程性質(zhì)和特點(diǎn) （請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明所承擔(dān)的合同工程內(nèi)容，如長(zhǎng)度、高度、樁基工程、基層 /底基層工程 、土方、石方、地下挖方、混凝土澆筑的年完成量等） 5 合同身份（注明其中之一） 獨(dú)立承包人 分包人 聯(lián)合體成員 6 合同總價(jià) 7 合同授予時(shí)間 8 完工時(shí)間 9 合同工期 10 其他要求：（如施工經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)措施、安全措施等） 注： 投標(biāo)人應(yīng)提供完成的年土方量和混凝土量等。 每個(gè)類似工程合同需單獨(dú)具表，并附中標(biāo)通知書或合同協(xié)議書或工程驗(yàn)收證明，無相關(guān)證明的工程在評(píng)審時(shí)將不予確認(rèn)。 附表 6 類似工程經(jīng)驗(yàn) 投標(biāo)人后聯(lián)合體成員名稱： 1 合同號(hào) 合同名稱 工程地址 2 發(fā)包人名稱 3 發(fā)包人地址 （請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明發(fā)包人聯(lián)系電話及聯(lián)系人） 4 與投標(biāo)申請(qǐng)人所申請(qǐng)的合同項(xiàng)類似的工程性質(zhì)和特點(diǎn) （請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明所承擔(dān)的合同工程內(nèi)容，如長(zhǎng)度、高度、樁基工程、基層 /底基層工程、土方、石方、地下挖方、混凝土澆筑的年完成量等） 5 合同身份（注明其中之一） 獨(dú)立承包人 分包人 聯(lián)合體成員 6 合同總價(jià) 7 合同授予時(shí)間 8 完工時(shí)間 9 合同工期 10 其他要求：（如施工經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)措施、安全措施等） 注： 投標(biāo)人應(yīng)提供完成的年土方量和混凝土量等。 每個(gè)類似工程合同需單獨(dú)具表，并附中標(biāo)通知書或合同協(xié)議書或工程驗(yàn)收證明，無相關(guān)證明的工程在評(píng)審時(shí)將不予確認(rèn)。 其他資料 近三年的已完工程和目前在建工程合同履行過程中，投標(biāo)人所介入的訴訟或仲裁情況。請(qǐng)逐例說明年限、發(fā)包人名稱、訴訟原因、糾紛事件、糾紛所涉及金額，以及最終裁定結(jié)果。 近三年中的所有發(fā)包人對(duì)投標(biāo)人所施工的工程的評(píng)價(jià)意見。 與投標(biāo)人資格審查申請(qǐng)書評(píng)審有關(guān)的其 他資料。若附其他文件，請(qǐng)?jiān)斄腥缦拢? 投標(biāo)人不應(yīng)在其資格審查申請(qǐng)書中附有宣傳性材料，這些材料在資格評(píng)審時(shí)將不被考慮。 注： 如有必要，以上各表可另加附頁(yè)，如果表的內(nèi)容超出了一頁(yè)的范圍，在每個(gè)表的每一頁(yè)的右上角要清楚的注明：表 1 第 1 頁(yè)、表 第 2 頁(yè)等等。 有此表要求有一些附件，這些附件上也應(yīng)清楚地注明：表 1 附件 表 附件2 等 . 投標(biāo)人應(yīng)使用不褪色藍(lán)、黑墨水填寫或按和附表格式相同的要求打印表格，并按表格要求內(nèi)容提供資料。 凡表中涉及金額外，均以 萬元 為單位。