【導(dǎo)讀】影像科醫(yī)療質(zhì)量考核表……………………成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的考評(píng)和領(lǐng)導(dǎo)。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)兼任辦公室主任?？己瞬“笗?shū)寫(xiě)規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況，分為運(yùn)行病歷和終末病歷兩部分。對(duì)科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評(píng)迎檢等工作的激勵(lì)措施，

　　

【正文】 輸血管理 適應(yīng)證準(zhǔn)確，選擇 種類(lèi) 適宜， 1 例不當(dāng)扣 20 分； 相關(guān)表格、單據(jù)登記規(guī)范，項(xiàng)目齊全；不規(guī)范扣 2 分 /處 30 28 （附件 223） 2020 年 月急診科規(guī)章制度考核表 考核時(shí)間 年 月 日 考核人 總分 考核內(nèi)容 考核 內(nèi)容與 方法 分值 扣分 值班 及 交 接 班制度 值班 人員不得擅自離崗、脫崗，醫(yī)務(wù)科或 總值班抽查 發(fā)現(xiàn) 扣 10 分 /人 次 ，醫(yī)院通報(bào)一次扣 20 分 20 對(duì)尚未收住院或尚未離院及危重 病人 等 進(jìn)行 書(shū)面交接，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，有交 接 雙方 簽名，缺 一 處扣 2 分，漏一次 扣 5 分 20 首診醫(yī)師 負(fù)責(zé)制度 首診醫(yī)師 對(duì)接診病人檢查、診治、 搶救和 收住院全程負(fù)責(zé)，重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；違者每例扣 10 分 30 病情評(píng)估 制度 對(duì)新接診的患者及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù) 評(píng)估結(jié)果調(diào)整急救方案；缺 1人扣 10 分，缺 1 次扣 5 分 /人 20 醫(yī)患溝通 制度 及時(shí)將病情如實(shí)告知患者或其家屬，以取得其理解，配合檢查治療，必要時(shí)簽字確認(rèn)；缺 1 人扣 10 分，缺 1 次扣 5分 /人 30 會(huì)診制度 會(huì)診登記本 應(yīng) 登記會(huì)診申請(qǐng)時(shí)間、實(shí)到時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師等， 缺項(xiàng)扣 2 分 /處， 無(wú)登記本不得分 10 急危重、病情復(fù)雜患者 邀請(qǐng)相關(guān)科室 急診 會(huì)診， 根據(jù)會(huì)診結(jié)論和病情危急程度確定收住科室，未按規(guī)定會(huì)診 1 例扣 10 分 30 病例討論 制度 疑難 危重 病例 應(yīng)組織 討論 并記錄； 1 例未討論扣 10 分 死亡病例 應(yīng)在 1 周內(nèi)組 織討論并 記錄， 1 例未討論扣 20 分 30 危重病人 搶救制度 危重患者嚴(yán)格按照流程進(jìn)行搶救，并在搶救記錄本上做好記錄， 缺 1 次扣 5 分 20 請(qǐng)示 報(bào)告 制度 危重病例及特殊 事件 在電話報(bào)告的同時(shí)，應(yīng) 以 書(shū)面 形式 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科， 遲報(bào) 扣 5 分 /天 ， 未 報(bào)告者扣 10 分 /次 20 危急值 報(bào)告 制度 及時(shí)登記處理危急值情況，登記本項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣 2 分 /處 1 例登記未處理扣 10 分， 1 例未登記未處理扣 20 分 20 29 （附件 224） 2020 年 月 急診 科醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表 考核日期 年 月 日 考核 人 得分 項(xiàng)目 分 值 考核標(biāo)準(zhǔn) 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 扣分 投訴 30 患者投訴 1 次 5 患者投訴 2 次 10 患者投訴 ≥ 3 次 20 投訴服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)價(jià)格或診療流程的 5 投訴醫(yī)療差錯(cuò)、告知不及時(shí)或內(nèi)容不全的 10 院 內(nèi) 協(xié) 商 60 科室沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但患者不滿情緒嚴(yán)重，進(jìn)行安慰性補(bǔ)償?shù)? 10 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，未賠償而解決的 20 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償 ≤ 5000 元解決的 30 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商， 5000＜ 賠償 ≤ 20200 元解決的 40 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商， 20200＜ 賠償 ≤ 50000 元解決的 50 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償 ＞ 50000 元解決的 60 醫(yī) 療 事 故 鑒定 60 鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院無(wú)責(zé)任的 10 鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院存在不足或醫(yī)療過(guò)失的 20 鑒定結(jié)果為四級(jí)醫(yī)療事故的 30 鑒定結(jié)果為 三 級(jí)醫(yī)療事故的 40 鑒定結(jié)果為 二 級(jí)醫(yī)療事故的 50 鑒定結(jié)果為 一 級(jí)醫(yī)療事故的 60 法院訴訟 50 判決結(jié)果醫(yī)院無(wú)責(zé)任，不賠償?shù)? 10 判決 結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，賠償 ≤ 5000 元的 20 判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任， 5000＜ 賠償 ≤ 20200 元的 30 判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任， 20200＜ 賠償 ≤ 50000 元的 40 判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，賠償 ＞ 50000 元的 50 30 （附件 225） 2020 年 月臨床 科對(duì)急診科評(píng)價(jià)考核表 （附件 225） 2020 年 月臨床 科對(duì)急診科工作評(píng)價(jià)表 項(xiàng)目 院前診斷符合率 院前查體情況 急救措施情況 危重患者床前交班 標(biāo)準(zhǔn) 符合 基本 符合 誤差 偏大 認(rèn)真 一般 差 合理 一般 差 詳細(xì) 一般 差 分值 5 分 3 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 得分 其他問(wèn)題 考核人： 考核日期： 年 月 日 得分 項(xiàng)目 院前診斷符合率 院前查體情況 急救措施情況 危重患者床前交班 標(biāo)準(zhǔn) 符合 基本 符合 誤差 偏大 認(rèn)真 一般 差 合理 一般 差 詳細(xì) 一般 差 分值 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 得分 其他問(wèn)題 考核人： 考 核日期： 年 月 日 得分 31 （附件 226） 院前急救病歷 質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 一、檢查內(nèi)容 除急救病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。 抽查 5 份院前急救病歷， 100 分 — 實(shí)扣分?jǐn)?shù) =每份得分 二、基本要求 項(xiàng)目 內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分值 基本資料 包括病人姓名、性別、年齡（民族、國(guó)籍、職業(yè)等可根據(jù)需 要添加）單位或住址、電話、藥物過(guò)敏史 要填寫(xiě)齊全 缺一項(xiàng) 2 分 急救時(shí)間 包括出車(chē)時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間 、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷完成時(shí)間應(yīng)記錄具體到分鐘 缺一項(xiàng)或 一項(xiàng)不具體 2 分 病情記錄 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象 等記錄 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出 一項(xiàng)不準(zhǔn)確 2 分 記錄詳細(xì) 記錄 救治時(shí)間 、 生命體征和病情變化 詳細(xì)具體，符合實(shí)際 一項(xiàng)不具體 2 分 救治措施 詳細(xì)具體，治療用藥有適應(yīng)癥、有依據(jù) 一項(xiàng)不對(duì)癥 2 分 出診結(jié)果 包含現(xiàn)場(chǎng)救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療 等，選擇準(zhǔn)確 一項(xiàng)不準(zhǔn)確 2 分 急救效果 根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無(wú)變化、加重、死亡 （現(xiàn)場(chǎng)、途中） ，選擇客觀準(zhǔn)確 一項(xiàng)不準(zhǔn)確 2 分 病情告知 將危重患者病情及時(shí)告知家屬或陪同人員，并簽字 一次未告知 或未簽字 2 分 死亡患者 急診死亡患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查確認(rèn)，并將結(jié)果保存于急救病歷中 一例未保存 5 分 簽名 有執(zhí)業(yè)證的 出診醫(yī)護(hù)人員 及時(shí) 簽名 不及時(shí) 5 分 三、書(shū)寫(xiě)要求 有明顯的 刮、粘 、除等涂改痕跡 — 2 分 字跡潦草難認(rèn)或有 3 處以上錯(cuò)別字 — 2 分 修改處未在錯(cuò)別字上劃雙線，缺修改日期或修改人簽名 — 1 分／處 正常修改明顯影響病歷整潔 — 1 分 同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的 — 1 分／處 簽名潦草不能辨認(rèn) — 1 分／處 病歷眉欄填寫(xiě)不完整 — 1 分／項(xiàng) 32 （附件 23） 2020 年 月麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表 考核日期 年 月 日 考核人 總分 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容與方法 分值 扣分 科室自查 每月 5 日前向醫(yī)務(wù)科遞交自查表，每晚交 1 天扣 5 分，超過(guò) 3 日此項(xiàng) 不得分 30 自查完整性：按照《 麻醉科 自查考核標(biāo)準(zhǔn)》要求，每缺一項(xiàng)扣 5 分；查出問(wèn)題未整改，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣 10 分 制度落實(shí) 執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后訪視制度，向患者交代注意事項(xiàng)，未訪視扣 40 分 /人次 300 積極同患者溝通麻醉風(fēng)險(xiǎn)，簽訂《麻醉同意書(shū)》，未簽訂扣 40 分 /人次 嚴(yán)格執(zhí)行手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，填寫(xiě)麻醉評(píng)估表，未評(píng)估扣 40 分 /人次 積極配合手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行手術(shù)安全核查，未執(zhí)行扣 40 分 /人次 術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液，監(jiān)護(hù)、治療措施、一次性護(hù)理等必須記入臨時(shí)醫(yī)囑中，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士簽字完成，未記錄扣 20 分 /人次 重大疑難手術(shù)積極參與術(shù)前討論，做好應(yīng)急預(yù)案，未參與扣 40 分 /人次 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)管理制度，不越權(quán)操作，違者扣 40 分 /次 每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論至少 1 次，未開(kāi)展扣 10 分 執(zhí)行協(xié)作 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 參加院內(nèi)講課和會(huì)議（除值班人員外），缺席 1 人次扣 5 分；遲到早退 1人次扣 1 分；請(qǐng)假 1 人次扣 2 分； 20 分扣完為止 業(yè)務(wù)考試： 75≤平均成績(jī)＜ 85 扣 5 分， 65≤平均成績(jī)＜ 75 扣 10 分，平均成績(jī)＜ 65 扣 15 分；缺考 1 人扣 10 分 ,（請(qǐng)假需申請(qǐng)補(bǔ)考 ） 30 業(yè)務(wù)管理 按時(shí)上交排班表，每少一周扣 2 分； 及時(shí)向醫(yī)務(wù)科上報(bào)每日手術(shù)情況，晚交扣 5 分 /天 ； 積極執(zhí)行醫(yī)務(wù)科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣 10 分 /次 20 傳達(dá)執(zhí)行 及時(shí) 傳達(dá)、執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的 管理 制度 和 規(guī)定 ， 1次執(zhí)行不到位扣 10分 20 表格書(shū)寫(xiě) 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視單 記錄完整準(zhǔn)確，缺項(xiàng)扣 5 分 /處，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣 30 分 /份 250 麻醉 知情 手術(shù)麻醉同意書(shū)完整準(zhǔn)確，缺項(xiàng)扣 5 分 /處，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣 30 分 /份 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 手術(shù) 評(píng)估表 完整準(zhǔn)確，缺項(xiàng)扣 5 分 /處，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 /護(hù)士 簽字扣 30 分 /份 安全核查 安全核查表 完整準(zhǔn)確，缺項(xiàng)扣 5 分 /處，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 /護(hù)士 簽字扣 30 分 /份 術(shù)后訪視 術(shù)后訪視單記錄 完整準(zhǔn)確，缺項(xiàng)扣 5 分 /處，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣 30 分 /份 醫(yī)療安全 出現(xiàn)差錯(cuò)未造成后果的，每次扣 20 分； 出現(xiàn)糾紛 的，參照《醫(yī)療糾紛考核表》進(jìn)行考核； 糾紛被患者投訴至衛(wèi)生局、發(fā)展為醫(yī)鬧或遭媒體曝光，對(duì)醫(yī)院造成不良影響的扣 100 分； 對(duì)當(dāng)月差錯(cuò)或糾紛進(jìn)行討論分析、提出整改措施，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理等。無(wú)討論扣 50 分，有討論未整改扣 30 分。 200 滿意度 調(diào)查 依據(jù)住院 病人滿意度調(diào)查表；平均得分〈 90 分者扣 10 分； 針對(duì)科室間的評(píng)價(jià)以實(shí)際得分為準(zhǔn)（ 10 分）； 針對(duì)反饋的合理意見(jiàn)和建議，無(wú)整改措施和落實(shí)扣 10 分 50 33 獎(jiǎng)勵(lì)批評(píng) 執(zhí)行上級(jí)任務(wù)獎(jiǎng) 10 分 /次，受表?yè)P(yáng)獎(jiǎng) 20 分 /次，受批評(píng)扣 30 分 /次； 迎接上級(jí)檢查，受表?yè)P(yáng)獎(jiǎng) 20 分 /次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)扣 10 分 /項(xiàng)，受批評(píng)扣 30分 /項(xiàng)； 發(fā)表論文每篇獎(jiǎng)勵(lì) 20 分，開(kāi)展新業(yè)務(wù)每項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì) 20 分； 年度內(nèi)無(wú)新業(yè)務(wù)，未發(fā)表論文，扣除年度考核總分 2 分 100 34 （附件 231） 2020 年 月麻醉科自查考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容 分值 扣 分 自查項(xiàng)目 及存在問(wèn)題 是否能合理安排計(jì)劃手術(shù)和急診手術(shù) 5 接手術(shù)單后能否按時(shí)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視并交代注意事項(xiàng) 5 重大疑難手術(shù)是否積極參與術(shù)前討論 5 選擇的麻醉方式是否符合手術(shù)患者的病情 且具有較強(qiáng)安全性 10 是否按照規(guī)定對(duì)手術(shù)患者準(zhǔn)確進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 5 是否能與手術(shù)患者進(jìn)行有效溝通并簽署麻醉同意書(shū) 10 麻醉方案制定是否合理安全，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案是否準(zhǔn)備充分 5 是否能積極配合進(jìn)行手術(shù)安全核查工作 5 是否能正確處理術(shù)中出現(xiàn)的緊急或意外情況 5 術(shù)中麻醉效果是否能達(dá)到手術(shù)基本要求 5 術(shù)中非麻醉用藥、處置等能否按要求記入臨時(shí)醫(yī)囑中 5 麻醉恢復(fù)時(shí)間是否在正常范圍內(nèi)且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn) 5 術(shù)后能否做到與管床醫(yī)師進(jìn)行床前交接和進(jìn)行術(shù)后訪視工作 5 是否能積極配合臨床科室的會(huì)診和搶救工作 5 有無(wú)差錯(cuò)發(fā)生，是否發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)苗頭 5 科室或患者反映的問(wèn)題是否及時(shí)反饋處理 5 整改情況 及防范措施 針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取了哪些整改措施 3 目前是否整改到位或已整改到哪種程度 4 今后采取哪些措施預(yù)防相關(guān)問(wèn)題再次出