【正文】 高危手術(shù) 手術(shù) 考慮手術(shù) 不宜手術(shù) *單位 單位 () FEV1(PPOFEV1) PPOFEV1 = 術(shù)前 FEV1?[1 – (S ? )/100] Kearney 1994年提出此公式是根據(jù)全肺共 19個(gè)肺段 ， 每個(gè)肺段相當(dāng) 全肺的 %。 S = 切除的支氣管肺段數(shù) 。 右全肺切除相當(dāng)于減少術(shù)前 FEV1的 55%， 左全肺切除相當(dāng) 45%。 單個(gè)楔狀切除相當(dāng) 1個(gè)支氣管肺段即 %。 PPOFEV1 1L 是預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的最好指標(biāo) 。 右肺 （ 肺段數(shù) ） 左肺 （ 肺段數(shù) ） 上葉 3 上葉 4 中葉 2 下葉 5 下葉 5 (八 )呼吸動(dòng)力機(jī)制 (P－ V 環(huán)變化 ) P－ V loop 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加與減低 PEEP治療前后 Cdyn變化 (P－ V loop) ARDS患者 PEEP治療前后 Cdyn變化 (P－ V loop) F－ V環(huán)， P－ V 環(huán) F－ V loop， P－ V loop 氣道阻力增加 F－ V環(huán) ,P－ V環(huán) F－ V loop， P－ V loop 支氣管擴(kuò)張劑治療前后 九 、 6分鐘步行試驗(yàn) （ 6MWT） ,價(jià)格低廉 ,不需極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所 需的試驗(yàn)室和儀器 ,可用于年老體弱步行困難者 、 可行性和可重復(fù)性 。 V O2及峰值 V O2預(yù)計(jì)值均有 固定關(guān)系 ， 且與心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大功率明顯 相關(guān) 。 V?O2 6分鐘步行試驗(yàn)預(yù)計(jì)峰值 V?O2 LP（ Chest 1996； 110： 325332） 報(bào)告有癥狀的心力衰竭患者其 6分鐘步行距離與峰 值 V O2關(guān)系，公式如下： PeakV O2 = 距離（ m） + L（ Chest 1995； 108： 452459） 報(bào)告終末期肺疾患患者 6分鐘步行距離與峰值 V?O2 關(guān)系 : PeakV O2 = 距離（ ft） + 6MWT 53例健康人 , 年齡 19歲 65歲 。男性 27例 , 女性 26例 , PeakV O2/kg = 距離 (m) 6MWT步行距離與 V?O2的相關(guān)性 8508007507006506005506 m i n 步行距離（m ）6 0 . 0 05 0 . 0 04 0 . 0 03 0 . 0 02 0 . 0 01 0 . 0 0VO2/kg (ml/kg/min)R S q L i n e a r = 0 . 3 4 3 施行 6分鐘步行試驗(yàn)的一般準(zhǔn)則 ,最好在室內(nèi)進(jìn)行 ,步行跑道 最小直線長(zhǎng)度以 25米為限 ,可以 30米 , 每 5米做一標(biāo)記 。 標(biāo)起點(diǎn)線 ,備掉轉(zhuǎn)方 向標(biāo)志物 。 ,B呼吸困難評(píng)分表 、 卷尺 。 6 MWT 正常參考值 PL等報(bào)告 （ 1998年 ） 健康男性 117例 ,女性 173例 。年齡 40歲 80歲 。步行距離中數(shù)男性 576m,女性 494m。 老年人 ,肥胖者 及矮者步行距離短 。 提出正常人參考方程式 (約 40%變異 )。 男性 6MWD = (cm） (kg)309m 女性 6MWD = (cm） (kg) +667m 1999年報(bào)告 51例健康人 ,年齡 50歲 85歲 , 6MWD 平均值 631m， 男性＞女性 84m。 CB等提出一般正常人放松步行速度約 6780m/min( mph), 故 6MWD 在 400m以上 ， 或 40歲接近 600m；每 10年遞減 50m,至 80歲應(yīng)達(dá)到 400m。 6MWT 53例健康人 , 年齡 19歲 65歲 。男性 27例 ,平均步行距離 731m?49m, 女性 26例 , 平均步行距離 654m?43m。 1997年報(bào)告 COPD患者平均 6MWD達(dá)到 371m（ 119m705m） 。 6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (6MWT)的臨床應(yīng)用 6MWT預(yù)計(jì)發(fā)病率和死亡率： Enright PL報(bào)告 1年后病死的 898例心力衰竭患者 ,其平均 6MWD 374m(標(biāo)準(zhǔn)差 117m)。 :步行距離少于 400米的患者在等待肺移植時(shí) 80%死亡 ,步行 距離少于 300米者 80%在移植前死亡 。 有作者提出以 400米作為患 者肺功能的損害程度達(dá)到肺移植的指征 ,步行距離少于 300米者優(yōu) 先移植 。 值得注意的是不同疾病的 6MWT距離顯著不同 ,步行距離 預(yù)計(jì)死亡的價(jià)值依賴于不同疾病 。 :一項(xiàng)研究顯示 ,10 例患者 ,3例病人步行距離少于 1000ft (304米 )術(shù)后均有嚴(yán)重并發(fā)癥 ， 7例步行距離大于 1250ft(381米 ） 的患者無(wú)一例有并發(fā)癥 。 (LVRS):有作者認(rèn)為 6MW距離少于 200米和高碳酸血癥 PaCO2＞ 45mmHg是住院時(shí) 間延長(zhǎng) 3周或術(shù)后死亡的最好指標(biāo) 。 :左室功能不全的患者 ,若步行距離 少于 300米 ,與步行距離至少 450米者相比 ,其 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 ， 住院風(fēng)險(xiǎn)增加 14倍 。 :充血性心衰病人一年死亡率與 6分 鐘步行試驗(yàn)的步行距離明顯相關(guān) , 步行距離為小于 300米 、 300450米 、 大于 450米的病人其死亡率分別為 57%、 24%、 8%。 謝 謝 九 . 運(yùn)動(dòng)心肺功能 (CPET) 細(xì)胞呼吸 (內(nèi)呼吸 )和肺呼吸 (外呼吸 )的氣體運(yùn)輸機(jī)制。 (見圖 21） 圖 21 心 肺 肌肉耦聯(lián) Older報(bào)告了 60歲以上老年腹腔大手術(shù)患者 187例，用運(yùn)動(dòng)無(wú)氧閾時(shí)的攝氧量（ AT），以 11ml/（單位下同）和 11為界對(duì)心力衰竭分級(jí)，發(fā)現(xiàn) AT11者病死率為 %； 11者為 18%。 ECG已有心肌缺血者， AT11病死 率為 42%， 11者病死率為 4%，差異顯著。 氧的供需在外科手術(shù)負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷之間主要區(qū)別在于 全身氧的提取率 （ global oxygen extraction ratio， OER即 [（ CaO2CvO2）/CaO2]。老年患者運(yùn)動(dòng)時(shí) OER為 50%時(shí)是在近無(wú)氧閾處 。外科大手術(shù) OER罕見越過(guò) 3546%，通常在 30%左右。在相同攝氧量情況下，外科手術(shù)后心排出量比運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下多 6570%，即外科手術(shù)低 OER需高心排出量。 大手術(shù)后平均攝氧量（ VO2 max/kg）約 ，也達(dá) 67。因此運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下 AT不能達(dá)到 的心排出量增加，以適應(yīng)手術(shù)時(shí)高代謝狀態(tài)和術(shù)后的組織修復(fù)。