【正文】 專門的人員或工作組負(fù)責(zé)進(jìn)行事故原因的查找以及改進(jìn)方案的執(zhí)行。這樣，鐵路部門脫軌事故的發(fā)生次數(shù)及其費(fèi)用成本將得到明顯的降低。 列車冒進(jìn)事故分析冒進(jìn)事故，指的是列車冒進(jìn)進(jìn)站信號和列車冒進(jìn)出站信號。運(yùn)行中的列車前端任何一個部位，越過置于關(guān)閉狀態(tài)的進(jìn)站、進(jìn)路、通過、出站信號機(jī)或相當(dāng)于信號機(jī)的標(biāo)志，都稱為列車冒進(jìn)事故。列車發(fā)生冒進(jìn)事故以后，所引起的后果完全受客觀條件制約。當(dāng)線路空閑時，危險因素存在，卻無十分嚴(yán)重的后果，只是構(gòu)成險性事故；但是當(dāng)線路被其它列車、機(jī)車或車輛占用，后果輕則沖突、追尾、碰撞，重則帶來重大、大事故、車毀人亡。為了找出冒進(jìn)事故的原因，我們可以采用事變樹模型進(jìn)行分析。分析事故必須確定可能導(dǎo)致危險的因素,然后用專業(yè)知識結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行邏輯推理,找出這些因素之間的邏輯關(guān)系,用繪制事故樹的規(guī)范方法繪制事故樹。對于列車冒進(jìn)信號機(jī)事故,按規(guī)范化方法繪制成事故樹,如圖3—7所示。列車應(yīng)根據(jù)進(jìn)站信號機(jī)顯示的綠色燈光才能進(jìn)入車站,否則,應(yīng)在進(jìn)站信號機(jī)前安全停車。如受各種因素影響導(dǎo)致列車不能在進(jìn)站信號機(jī)前停車而越過信號機(jī),則視為列車冒進(jìn)信號機(jī)事故。X5A4+X11X12X13X14B4X5B5+X8X9X10+X3X4T+A1B1●A2A3++X1X2X3X4X6●B3+X1X2B2+X5X6B6+X11X12X13X14圖3—7 列車冒進(jìn)事故樹符號說明：T——列車冒進(jìn)信號；A1——不按信號行車；B1——停車不及時；A2——自停未起作用；A3——誤認(rèn)信號；B2——采集措施晚；B3——自停未起作用；A4——瞭望不清；B4——操作不當(dāng)；B5——確認(rèn)信號過遲；B6——瞭望不清；X1——自停被關(guān)閉；X2——自停故障；X3——臆測行車；X4——違紀(jì)睡覺；X5——精力分散；X6——間斷瞭望；X7——司機(jī)疾??；X8——超速運(yùn)行；X9——制動過遲；X10——制動不當(dāng)；X11——山區(qū)地段；X12——曲線地段；X13——司機(jī)視力差；X14——大風(fēng)雪雨霧天。事故樹的函數(shù)結(jié)構(gòu)T=A1+B1=A2A3+B2B3=(X1+X2)(A4+X3+X4+X5+X6)+(B4+X7+B5)(X1+X2)=(X1+X2)(X11 +X12+X13+X14+X3+X4+X5+X6)+(X8+X9+X10+X7+B6+X3+X4+X5+X6) (X1+X2)=(X1+X2)(X3+X4+X5+X6+X11+X12+X13+X14)+(X3+X4+X5+X6+X7+X8+X9+X10+X11+X12+X13+X14)(X1+X2)=X1X3+X1X4+X1X5+X1X6+X1X7+X1X8+X1X9+X1X10+X1X11+X1X12+X1X13+X1X14+X2X3+X2X4+X2X5+X2X6+X2X7+X2X8+X2X9+X2X10+X2X11+X2X12+X2X13+X2X14 可得到最小割集 K1={X1,X3} K2={X1,X4} K3={X1,X5} K4={X1,X6} K5={X1,X7} K6={X1,X8} K7={X1,X9} K8={X1,X10} K9={X1,X11} K10={X1,X12} K11={X1,X13} K12={X1,X14} K13={X2 ,X3} K14={X2,X4} K15={X2,X5} K16={X2,X6} K17={X2,X7} K18={X2,X8} K19={X2,X9} K20={X2,X10} K21={X2,X11} K22={X2,X12} K23={X2,X13} K24={X2,X14}成功樹與事故樹相對偶的就是成功樹，將事故樹中的事故換成事件的補(bǔ)事件，即不發(fā)生該事故的事件，將事故樹中的與門改成或門，或門改成與門，就建立了相應(yīng)的成功樹，“列車冒進(jìn)信號”事故樹相應(yīng)的成功樹，如圖3—8所示。X5′A4′X11′X12′X13′X14′B4′X7′B5′X8′X9′X10′X3′X4′T′A1′B1′+A2′A3′X1′X2′X3′X4′X6′+B3′X1′X2′B2′X5′X6′B6′X11′X12′X13′X14′圖3—8 列車冒進(jìn)事故樹的成功樹最小徑集根據(jù)上述對偶關(guān)系，求出成功樹的最小割集經(jīng)對偶變換后就可以得到事故樹的最小徑集。這樣可求得“列車冒進(jìn)”事故樹的最小徑集。T′=A1′B1′=(A2′+A3′)(B2′+B3′) =(X1′X2′+A4′X3′X4′X5′X6′)(B4′X7′B5′+X1′X2′) =(X1′X2′+X11′X12′X13′X14′X3′X4′X5′X6′)(X7′X8′X9′X10′X11′X12′X13′X14′X3′X4′X5′X6′+X1′X2′) =X1′X2′+X1′X2′X3′X4′X5′X6′X7′X8′X9′X10′X11′X12′X13′X14′+X1′X2′X3′X4′X5′X6′X11′X12′X13′X14′+X3′X4′X5′X6′X7′X8′X9′X10′X11′X12′X13′X14′ =X1′X2′+X3′X4′X5′X6′X7′X8′X9′X10′X11′X12′X13′X14′得到成功樹的最小割集為：K1′={ X1′,X2′}K2′={ X3′,X4′,X5′,X6′,X7′,X8′,X9′,X10′,X11′,X12′,X13′,X14′}還原為事故樹的最小徑集為：P1={X1,X2}P2={ X3,X4,X5,X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X14}基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析從事故樹結(jié)構(gòu)上去分析基本事件的重要程度，可以采用兩種方法。一種是精確求出結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)，另一種是利用最小割集或最小徑集排出各基本事件的結(jié)構(gòu)的重要度順序。 ⑴當(dāng)最小割集（徑集）中基本事件個數(shù)不等時，基本事件少的割集（徑集）中的基本事件比基本事件多的割集（徑集）中的基本事件的重要度大； ⑵當(dāng)最小割集（徑集）中基本事件個數(shù)相等時，在最小割集（徑集）中重復(fù)出現(xiàn)多的基本事件比重復(fù)出現(xiàn)少的基本事件重要度大； ⑶兩個事件以同樣的次數(shù)重復(fù)出現(xiàn)在幾個最小割集（徑集）內(nèi)，出現(xiàn)在基本事件少的最小割集（徑集）內(nèi)的基本事件比出現(xiàn)在基本事件多的最小割集（徑集）內(nèi)基本事件重要度要大。設(shè)i事件的結(jié)構(gòu)重要度為Ii，根據(jù)上述原則可求得列車冒進(jìn)事故樹各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度：I(1)=I(2)﹥I(3)=I(4)=I(5)=I(6)=I(7)=I(8)=I(9)=I(10)=I(11)=I(12)=I(13)=I(14)由此可見，X1，X2的結(jié)構(gòu)重要度最大，其余的12個基本事件的結(jié)構(gòu)重要度相同。從“列車冒進(jìn)信號”事故樹可以看出，此樹或門較多，所以危險系數(shù)較大，許多基本事件不發(fā)生才能保證頂上事件不發(fā)生，而由于此事故樹的基本事件多為人的因素所致，所以如何提高人的可靠性就成了當(dāng)務(wù)之急。“冒進(jìn)”事故的措施由以上分析可以得知，人為因素，特別是機(jī)車乘務(wù)員的因素，是造成列車冒進(jìn)信號的最主要因素，預(yù)防措施的核心是研究乘務(wù)員作業(yè)過程管理。重點(diǎn)是乘務(wù)員的不安全行為與機(jī)車設(shè)備的不安全狀態(tài)的管理，實(shí)現(xiàn)防冒進(jìn)、防追尾、防超速的目的，尤其是客車安全的重中之重。為了確保運(yùn)輸過程的安全，必須抓好運(yùn)輸過程之前、運(yùn)輸過程之中、運(yùn)輸過程之后三個階段乘務(wù)員作業(yè)過程的安全管理，并且周而復(fù)始地進(jìn)行，做到時間上連續(xù)，空間上覆蓋，這就是機(jī)務(wù)行車安全工作特有的規(guī)律。三個階段作業(yè)過程中，人的失誤是行車安全的最大威脅，因此，研究人的失誤對行車安全的影響以及人的失誤與事故發(fā)生的內(nèi)在聯(lián)系與規(guī)律，進(jìn)而采取相應(yīng)的防范措施，規(guī)范乘務(wù)員的作業(yè)行為，糾正乘務(wù)員的作業(yè)失誤，就成為行車安全管理的核心內(nèi)容。把可能發(fā)生的事故消除在運(yùn)輸過程之前；或者把運(yùn)輸過程中可能發(fā)生的事故消除在發(fā)生之前；或者把可能引發(fā)事故的隱患消除在運(yùn)輸過程之后。乘務(wù)員的受控性。研究行車安全管理要圍繞乘務(wù)員的受控性和乘務(wù)員工作特性進(jìn)行。機(jī)車乘務(wù)員的作業(yè)過程的基本模式主要包括三個環(huán)節(jié)，感知并理解行車指令的含義；操縱機(jī)車按運(yùn)行圖運(yùn)行；判別設(shè)備狀態(tài)與列車運(yùn)行是否正常?？梢姵藙?wù)員在人—機(jī)—環(huán)境系統(tǒng)中起到主導(dǎo)作用，是機(jī)車乘務(wù)員把生產(chǎn)過程的所有環(huán)節(jié)組成一個整體，并且協(xié)調(diào)各個環(huán)節(jié)正常運(yùn)行，因此乘務(wù)員始終對行車安全起著決定性作用。乘務(wù)員的整個作業(yè)過程都要受到多方面的控制，從待乘開始一直到退勤，都需要別人的配合和督促。待乘受控于運(yùn)用調(diào)度員、公寓值班員、微機(jī)打卡、樓層服務(wù)員及駐寓值班干部；叫班受控于叫班員或乘務(wù)員問路微機(jī)自動應(yīng)答系統(tǒng)；出勤受控于運(yùn)用調(diào)度員、測酒器和微機(jī)打卡；接車與整備受控于外勤值班員或退勤機(jī)班，整備值班員和整備工；出庫與掛頭受控于段內(nèi)調(diào)車員、搬道員、三項(xiàng)設(shè)備檢測人員，車站列檢員和車長；途中運(yùn)行受控于調(diào)度員、運(yùn)轉(zhuǎn)車長、監(jiān)控裝置，養(yǎng)路工和巡道工，施工防護(hù)員、車站行車人員及路邊行人；進(jìn)站、通過與停車受控于車站的搬道員、值班員、貨物裝卸工等行車有關(guān)人員；中間站調(diào)車受控于車站值班員、調(diào)車員和搬道員；終點(diǎn)站作業(yè)和回庫受控于車站值班員、調(diào)車員、列檢員、搬道員以及機(jī)務(wù)段搬道員、三項(xiàng)設(shè)備檢測員及外勤值班員；退勤受控于地檢人員、檢修人員、監(jiān)控轉(zhuǎn)錄分析人員和內(nèi)勤調(diào)度員。乘務(wù)員作業(yè)的特殊性。乘務(wù)員的作業(yè)過程是一車二人一條線的長期單調(diào)重復(fù)作業(yè)，反復(fù)的操作過程和反復(fù)的工作程序決定了乘務(wù)員工作的特點(diǎn)是責(zé)任重大，回旋余地小；涉及部門多，協(xié)作性強(qiáng)；受機(jī)車交路的制約，全天候工作；連續(xù)作業(yè)時間長，勞動強(qiáng)度大；受到多方面控制，工作自由度?。淮騺y正常生活規(guī)律，情感磨難大。乘務(wù)員作業(yè)過程不斷遇到五種變換并受控他人：一是位置的變換，根據(jù)機(jī)車交路的規(guī)定，不斷變換出退勤地點(diǎn)，待乘公寓，作業(yè)場所等。二是時間的變換，作業(yè)時間沒有規(guī)律性，不管黑夜還是白天，不管風(fēng)天還是雨天，不管年節(jié)、假日，按時待乘，到點(diǎn)就走，滿足客貨運(yùn)輸需要。三是狀態(tài)的變換，運(yùn)行作業(yè)中經(jīng)常遇到信號顯示，道岔轉(zhuǎn)換，線路維修，搶險救災(zāi)等變化。四是價值的變換，乘務(wù)員的收入受乘務(wù)趟數(shù)的影響，受機(jī)車質(zhì)量的影響，受操縱水平的影響，受行車事故的影響等。五是情態(tài)的變換，身體狀態(tài)，家庭生活，工作環(huán)境，與人關(guān)系等，經(jīng)常引起情態(tài)變化。上述五種情態(tài)變化都體現(xiàn)在作業(yè)過程中，他人一旦發(fā)生失誤，就會構(gòu)成行車不安全狀態(tài)，如果此時乘務(wù)員也發(fā)生失誤，就會成為事故的觸發(fā)因素，事故不可避免。乘務(wù)員發(fā)生失誤的原因。乘務(wù)員的受控性和工作特點(diǎn)影響人為失誤表現(xiàn)形式也是多樣的，主要是環(huán)境因素和人本身的因素。環(huán)境因素是人為失誤發(fā)生的外在因素。包括教育和培訓(xùn)方面，干部管理的失職，安全硬件失修和結(jié)合部組織失控，形成不安全狀態(tài)。人本身的素質(zhì)是造成人為失誤發(fā)生的內(nèi)在因素。包括生理、心理素質(zhì)、業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)以及思想品德素質(zhì)，形成不安全行為。外因與內(nèi)因相互影響、相互作用，外因通過內(nèi)因起作用。乘務(wù)員的作業(yè)失誤反映了安全基礎(chǔ)不牢，安全管理失控，就是干部失職。因此，必須把控制人的失誤作為強(qiáng)化安全基礎(chǔ)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。所以，預(yù)防冒進(jìn)事故，要從兩方面著手。，減少人為失誤。①要嚴(yán)格控制列車運(yùn)行速度；②集中精力注意晾望，認(rèn)真按信號顯示行車；③按照規(guī)定使用制動機(jī)?！叭蠹钡淖饔?。由于列車監(jiān)控裝置的廣泛應(yīng)用，為運(yùn)輸安全提供了硬件保證，列車冒進(jìn)事故得到了有效控制，數(shù)量逐年下降，列車運(yùn)行監(jiān)控裝置在防止“兩冒一超”上功不可沒。所以，還要充分發(fā)揮車載設(shè)備精度高、無疲勞、無單調(diào)的特性，與人構(gòu)成相互監(jiān)督的系統(tǒng)，最大限度的防止事故的發(fā)生。 車輛溜逸事故分～23點(diǎn)1分，德陽站調(diào)車機(jī)車作業(yè)時，溜放的車輛擠壞道岔進(jìn)入?yún)^(qū)間。事故原因:調(diào)車機(jī)車作業(yè)失誤。，3423次貨物列車在兩路口車站調(diào)車，調(diào)車過程中車輛擠壞道岔，溜入?yún)^(qū)間。事故原因:防溜措施不當(dāng)，不認(rèn)真執(zhí)行調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，連掛速度過大。，防溜工作組織工作不到位。，容易發(fā)生溜逸。，笨重不便攜帶。，造成夜間溜逸發(fā)生概率高。靜態(tài)溜逸是指停留的車輛由于未采取防溜措施或采取措施不當(dāng)所造成的溜逸。其類型有:(1)鄰線作業(yè)使停留車輛受到震動。(2)停留車輛受到大風(fēng)等外界自然因素的影響。(3)用于停留車輛的防溜器材丟失。(4)停留的機(jī)車沒有按規(guī)定制動。動態(tài)溜逸是指在調(diào)車作業(yè)過程中因?yàn)槿藶槭д`造成的溜逸。其類型有:(l)在坡道作業(yè)中，遺留車輛沒有采用防溜設(shè)備；(2)鉤位調(diào)整不當(dāng)或未調(diào)整，并提前撤除防溜器材；(3)假連接的車輛或車組在推進(jìn)時未試?yán)?4)制