【正文】 (V V2 ： R 增高， ST 壓低， T 高尖） （ 可組合，如：廣泛前壁，下側(cè)壁，下間壁 ） 96 心肌梗塞的心電圖定位診斷 導(dǎo)聯(lián) 前間壁 前壁 前側(cè)壁 高側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + aVL + II + III + aVF + + 表示有異常 Q波或 QS波、 ST抬高及 T波倒置。 * 表示有 R波增高、 ST壓低及 T波高尖。 97 急性前間壁心肌梗塞 A 超急期（發(fā)病幾小時后）； B 急性期（一天以后）； C 一周以后，接近亞急性期。 98 急性廣泛前壁心肌梗塞 心電圖演變 99 急性下壁心肌梗死心電圖 發(fā)病后12小時 24小時以后 5天以后 100 下壁、后壁心肌梗死 ECG 101 新近期廣泛前壁 、下壁心肌梗塞 102 陳舊性前間壁心肌梗塞 103 （四）心肌梗塞的不典型圖形改變和鑒別診斷 非 Q波型心肌梗死： 曾稱為 非透壁性心肌梗死 ；心內(nèi)膜下心肌梗死。 ECG ST段抬高或壓低， T波倒置； STT 呈規(guī)律性演變； 無異常 Q波。 診 斷 需結(jié)合臨床。 特 點(diǎn) 常為多支冠狀動脈病變，側(cè)支循環(huán)形成。 住院病死率較低，但預(yù)后較差（再發(fā)梗 塞、心絞痛、遠(yuǎn)期病死率等較高。） 104 急性非 Q波心肌梗塞 ECG： 許多導(dǎo)聯(lián)明顯的 ST段壓低 。 如持續(xù) 1 ~ 2天以上，高度懷疑心內(nèi)膜下心肌梗死。 結(jié)合臨床及ECG動態(tài)演變考慮。 ( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Med, 1972 ) 105 心肌梗塞合并其他病變 ? 心肌梗塞合并室壁瘤： 心肌梗塞一年，導(dǎo)聯(lián) II、 III、aVF、 V3~V6 可見異常 Q波，V3~V6 持續(xù) ST段抬高。 心肌梗塞后，ST段抬高持續(xù)半年不降，考慮合并室壁瘤， 心臟 超聲 和心臟導(dǎo)管 造影可確定診斷。 106 ? 心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯 心肌梗塞合并右束支阻滯，一般 不影響 二者的診斷。 起始向量顯有梗塞特征，終末向量顯有右束支阻滯特征。 前壁心肌梗塞合并右束支阻滯， V1 ~ V6可見 異常 Q波 。 107 下壁心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯 108 ? 心肌梗塞合并左束支傳導(dǎo)阻滯 診斷較為困難 ，原因： 左束支傳導(dǎo)阻滯 影響 QRS起始向量 ，故可掩蓋心肌梗塞的異常 Q波。 左束支傳導(dǎo)阻滯的繼發(fā)性 STT改變，可 抵消 心肌梗塞的原發(fā)性 STT改變。 參考 新近 Sgarbossa 提出一診斷指標(biāo)： QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 5 mm； QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 1 mm； V1 ~ V3 導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 1 mm。 109 左束支傳導(dǎo)阻滯合并前壁心肌梗塞心電圖 110 心肌梗塞的鑒別診斷 ? 單純 ST段抬高的其他原因： 早期復(fù)極綜合征， 急性心包炎， 變異心絞痛。 —— 無異常 Q波， 無 STT動態(tài)演變 。 ? 異常 Q波或 QS波的其他原因： 右室肥大，心肌病，腦中風(fēng)，心臟橫位 （ QIII）。 順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大、左束支阻滯 （ QSV 2）。 預(yù)激綜合征。 —— 或短暫出現(xiàn)；均 無 STT動態(tài)演變 規(guī)律。 111 伴 “ J” 點(diǎn)上移的 ST 段 抬高，見于V3~6。 早期復(fù)極綜合征 ECG 早期復(fù)極 (early repolarization)一種正常變異。 112 急性心包炎心電圖 多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，凸面向下，T 波直立。無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST壓低。 113 變異心絞痛 ECG 變異心絞通 ( variant angian pectoris) 又名 Prinzmetal’s angian。 靜息時 胸痛發(fā)作， ECG II、III、 aVF、 V V6 導(dǎo)聯(lián) ST抬高；伴 aVR、 aVL、 V1~3 ST壓低。 幾小時后， ECG完全正常。 114 預(yù)激綜合征（ B型） ( WolffParkinsonWhite syndrome, type B ) 假性前間壁心肌梗塞 115 慢性肺心病心電圖 V2 ~ V6 深的QS波，易誤為 前間壁心肌梗塞 116 小結(jié)：心肌梗塞 ECG的特征性改變 異常 Q波 (QS波 )、 ST抬高、 T波倒置，三者同時出現(xiàn)； 具有動態(tài)演變規(guī)律。