【正文】 ? 外科重癥病人中心功能不全很常見 ? 心衰可造成對病人生命威脅 ? 正確認識與處理圍術期心衰十分重要 (一 )圍術期影響心功能的因素 心律失常，心室順應性降低，心室收縮不協(xié)調(diào) 心搏量和心排血量降低 射血分數(shù)降低 心臟指數(shù)降低 心室舒張期順性降低 心率增加 心室收縮末和舒張末容積增加 左房壓、 PCWP增加 心肌耗氧量增加 (二 )心衰的血流動力學改變 ? CI ? 尤皮膚、胃腸、腎和腦 ? 表現(xiàn)：蒼白，紫紺、少尿、神淡、昏迷 ? CI：心源性休克 ? 主要原因 ? 心功能降低；血容量過多 ? 左室前負荷增加出現(xiàn) ? LVEDP、 PCWP增高，肺郁血，呼吸費力 ? 右心室前負荷增加出現(xiàn) ? RVEDP、 RAP增高 ? 頸 V怒張，肝腫大；肝 頸回流征，外周郁血水腫 ? 血管收縮維持血壓正?；蚱?，但脈壓減少 ? 外周血管阻力增加 ? 組織血流降低，供氧減少 ? 出現(xiàn)血壓下降提示病情嚴重 （三）心功能不全分類 1．發(fā)病緩急： ?慢性心衰： 瓣膜、高心、冠心、肺心 ?急性心衰： 心包填塞，血容量急增 ?慢性急發(fā)：圍術期常見 2．高排或低排 ?低心排性心衰：各類心臟病及失血、梗阻 ?高心排心衰：甲亢， SIRS 、右心或全心衰竭 （四）診斷 1．根據(jù)病史、體征及實驗室檢查確立診斷 2．圍術期外科病人主要根據(jù)器官灌注情況 （七）治療 ? 治療要求 ? 糾正基礎病因及誘因 ? 控制心衰 ? 基本原則： ①減輕心臟的前負荷和后負荷 ②加強心肌收縮力，增加心排血量 ③維持心肌供氧與耗氧平衡 ? 供氧：冠脈血流和血液氧合狀態(tài) ? 耗氧：心肌收縮性、心率、前負荷及后負荷 治療措施一 減輕心臟前負荷 應用利尿劑 ?速尿和利尿酸鈉 ? 使靜脈容量血管擴張 ? 增加鈉、水排出 ? 使升高的 PCWP下降、前負荷減低 ?PCWP降到 15～ 18mmHg，對 CO幾無影響 ?降到 15mmHg以下，可使 CO減少 ?左心衰并急性肺水腫 ? 首選速尿： ～ ／ kg靜注 ? 利尿酸胃腸道反應和耳毒性較明顯 ?下列情況可影響利尿效果 ? ①腎血流量：與心排血量和灌注壓有關 ? ②血氯過低：連續(xù)利尿未補氯者（堿中毒） ? ③繼發(fā)醛固酮增加：利尿后血容量驟減，腎素 血管緊張素 醛固酮活動增加 ? ④其他：肝硬化、應激反應、腎上腺皮質(zhì)不全 ?注意 ? 利尿指征主要是 ? CO降低合并肺或體循環(huán)郁血者 ? 僅有 CO降低而無肺郁血者效差 治療措施一 減輕心臟后負荷 心衰時： ? 外周血管反應性收縮 ? 外周血管阻力（后負荷）增加 ? 心肌氧耗增加 ?治療措施 ? 擴血管藥 ? 對心梗、高壓心衰，比強心療效佳 ?機制 ? 降低小動脈阻力，減輕心臟后負荷，使心排血量增加 ? 尚可擴張小靜脈，減少回心血量，減輕前負荷 ? 這種血液重新分布有利于改善肺郁血和體、肺循環(huán) 狀況 ?應用血管擴張藥指征 ? ①正肌力和利尿療效不佳者 ? ②左室充盈壓或外周阻力明顯升高 ? ③伴有急性肺水腫者 ? ④不能耐受洋地黃者 ? ⑤急、慢性主動脈或二尖瓣返流者 ?因此， ? 容量負荷過重、 CO減低者適宜擴血管治療 ? 僅有 CO降低、容量負荷正常者則否 應用血管擴張藥注意問題 ① 凡前負荷不足 (PAWP15mmHg)者，將使病情惡化 ②利尿、強心治療已使 PAWP降至正常，擴血管可使血壓下降并反射性心動過速 ③心肌收縮功能正常但舒張順應性降低者，血管擴張藥可致低血壓 ④應用血管擴張藥須監(jiān)測血流動力，以指導合理給藥 3．加強心肌收縮功能 ? 正性肌力藥物 ? 增強心肌收縮力 ? 增加心排血量 ? 降低 PCWP ? 注意 ? 適應于心衰 CO降低或合并肺郁血者 ? 增加心肌收縮力時多使心肌耗氧增加 ? 急性心肌缺血病人慎用 ? 主要藥物：去乙酰毛花甙丙、地高辛和兒茶酚胺類 表 814具有正性肌力作用的常用藥物 腎上腺素受體激動藥 ? 多巴胺 ? 多巴酚丁胺 ? 腎上腺素 ? 異丙腎上腺素 磷酸二酯酶 Ⅲ抑制藥 ? 安力農(nóng)和米力農(nóng) ? 依諾昔酮 ? 維司力農(nóng) ? 匹莫苯(pimobendan) ? Levosimendan ? toborinone 強 心 甙 ? 去乙酰毛花甙 C ? 地高辛 ? 毒毛花甙 K 4．其它藥物 嗎啡 ? 心衰肺水腫常用藥物 ? 主要機制 ①擴張周圍血管 ②輕微正性肌力作用 ③中樞鎮(zhèn)靜 ? 嗎啡對心衰肺水腫作用 ? 降低 PCWP ? 增加心排血量 ? 緩解肺水腫的呼吸困難 ? 雖然可抑制呼吸，常規(guī)劑量不會造成呼吸衰竭和 PaCO2升高 ? 應用注意 ? 劑量過大可致 CO減少和血壓下降 ? 尤同時使用血管擴張藥時 ? 必要時應用心血管藥物支持 ? 呼吸和氧治療，提高 PaO2和SaO2，改善急性肺水腫和氧合狀態(tài)。 病例介紹（ 1） ? 男， 71歲，以往體健。 97年 4月 6日上午突發(fā)劇烈腹痛，診斷胃穿孔急診剖腹探查。術中發(fā)現(xiàn)胃癌并發(fā)穿孔，予胃大部切除。手術順利，清醒拔除氣管導管后送回病房。術后血壓維持尚好，但 SpO2偏低，鼻管吸氧下為 92%，并逐漸下降。晚上 23時降低為 78%，并發(fā)呼吸心跳驟停，緊急搶救約 5分鐘后心臟復蘇，動脈血氣呈嚴重低氧 ? 問題： ? 低氧血癥的原因是什么？ ? 心跳驟停的原因是什么？ ? 下一步如何作處理？ 病例介紹（ 2） ? 女， 78歲，慢性膽囊炎膽石癥，擬行膽囊切除，膽總管探查， T管引流術。慢性肺氣腫病史，術前反復發(fā)熱咳嗽， X線示右下肺炎癥。在異丙酚 芬太尼 維庫溴銨及異氟醚麻醉下完成手術。術畢初步清醒，自主呼吸，潮氣量 250ml，經(jīng)導管吸氧 SpO2可達 99%100%，但吸空氣時 70%。聽診雙肺散在哮鳴音和小水泡音。 ? 問題： ? SpO2不能維持的原因是什么？ ? 根據(jù)介紹，可診斷為什么？ ? 對此病例怎樣處理 ？ 病例介紹（ 3） ? 女， 42歲。 97年 12月 1日午飯后突感頭痛、頭暈， 10分鐘內(nèi)迅即昏迷。約半小時后由醫(yī)護人員救護上車時發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停。立即行胸外按壓和人工呼吸。復蘇后 CT掃描發(fā)現(xiàn)腦室出血，急行右側(cè)腦室前角穿刺外引流術，并間斷腦室內(nèi)注入尿激酶。后出現(xiàn)微弱的自主呼吸，給予呼吸機人工呼吸。復查 CT雙側(cè)腦室積血減少近消失，第 3腦室前部積血也減少，但 3腦室后部和第 4腦室鑄型還存在。轉(zhuǎn)入 SICU繼續(xù)治療 ? 問題 ? 心跳呼吸驟停的原因是什么？ ? 病人轉(zhuǎn)入 SICU治療的主要目的是什么？ 小結(jié) ? 重癥監(jiān)測治療能力是現(xiàn)代醫(yī)院水平的標志 ? 對重癥病人的生理的監(jiān)測、認識及處理能力是醫(yī)生水平的標志 ? 重癥病人的成功救治有賴各方面的努力 復習思考題 ? 為什么圍術期重癥病人常常需要監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能？ ? 有哪些主要監(jiān)測內(nèi)容？ ? 呼吸循環(huán)支持的主要內(nèi)容有哪些？